116 : Pathologies auto-immunes : Aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement : Différence entre versions

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*Auto-anticorps utiles dans 3 circonstances :
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**Confirmer le diagnostic d'une maladie auto-immune suspectée cliniquement
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**Poser le diagnostic étiologique d'un syndrome
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**Suivre l'évolution sous traitement
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*Pas de possibilité de dépistage par positivité possible chez des sujets sains → notion de '''seuil'''
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== Anticorps anti-antigènes nucléaires ==
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*Non-spécifiques d'organe
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=== Anticorps anti-nucléaires ===
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*Test de dépistage le plus sensible pour les maladies auto-immunes systémiques
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*Détection par immunofluorescence directe sur cellules cancérieuses HEp2
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*Test positif → présence d'AC dirigés contre un ou des Ag nucléaire(s), à préciser selon d'autres techniques
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*Résultat en '''titre''' et en '''aspect''' de fluorescence (homogène, périphérique, moucheté)
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*Prévalence selon les maladies :
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**LED : > 90%
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**Sclérodermie : 50-95%
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**SGS : 40-70%
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=== Autres ===
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*Anticorps anti-ADN natif :
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**Les plus spécifiques du LED
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**Méthode : référence = test radio-immunologique de Farr, techniques immunoenzymatiques (ELISA)
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**Souvent plus positif en période active de la maladie
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**Utilisée également dans le suivi
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*Anticorps anti-Ag nucléaires solubles :
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**Principaux : anti-Sm, anti-RNP, anti-SSa/SSb, anti-PMScl, anti-JO1, anti-Scl70
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**Recherchés en 2<sup>ème</sup> intention si les anticorps anti-nucléaires sont positifs
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**Les plus fréquents par maladie :
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***LED : anti-RNP, anti-SSa, anti-Sm
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***Sclérodermie : anti-Scl70, anti-centromères (CREST ++)
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***SGS : anti-SSa et anti-SSb
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***Myosites : anti-JO1
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***Sharp : anti-RNP
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*Anticorps anti-phospholipides :
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**Anticorps les plus fréquents : anticoagulant circulant, anti-cardiolipine (aCL), anti-β2-GPI
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**Importance de la '''persistance''' de ces AC (> 3 mois) car peuvent être rencontrés ponctuellement lors d'infections
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*FR et anti-CCP :
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**Détection : test au latex, réaction de Waaler-Rose
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**Performances diagnostiques variables, majeures en cas de polyarthrite rhumatoïde évoluant depuis plusieurs années
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**FR fréquents dans les infections chroniques
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**Anti-CCP plus spécifiques ++
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*Anticorps anti-mitochondries : spécifiques d'un cirrhose biliaire primitive en cas de titre ≥ 80
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*Anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires (ANCA) :
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**Immunofluorescence indirecte sur PNN
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**cANCA (''cytoplasmic'', anti-PR3) : spécifiques du Wegener ++, utiles au diagnostic et au suivi
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**pANCA (''perinuclear'', anti-MPO) : polyangéite microscopique ++, Churg et Strauss,  GNRP pauci-immunes
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== Auto-anticorps associés à des maladies spécifiques d'organe ==
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*Anti-thyroïdiens : anti-thyroglobuline, anti-thyroperoxydase, anti-récepteurs de la TSH
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*Anti-peau : anti-substance interkératinocytaire, anti-membrane basale
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*Anti-récepteurs de l'acétyl-choline
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*Anti-estomac : anti-cellules pariétales gastriques, anti-facteur intrinsèque
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*Anti-MBG
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*AC associés au diabète type 1 : anti-îlots de Langerhans (anti-ICA), anti-GAD,anti-IA2, anti-insuline
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*AC de la maladie cœliaque : anti-gliadine, anti-endomysium, anti-tranglutaminase
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== Autres anomalies biologiques ==
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=== Hémogramme ===
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**La plus fréquente = '''anémie hémolytique auto-immune''' : présence d'AC anti-érythrocytaires fixés à la surface des hématies (Coombs direct +) ou libres dans le sérum (Coombs indirect)
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**Anémie par carence martiale secondaire à une malabsorption
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**Anémie secondaire à insuffisance rénale chronique
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**Anémie médicamenteuse
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**Anémie de Biermer (carence B12)
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**Anémie centrale arégénérative par érythroblastopénie
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**Anémie inflammatoire
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*'''Leucopénie''' :
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**Fréquente, notamment en cas de LED et SGS
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**Par neutropénie ou lymphopénie
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**En général auto-immune
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*'''Thrombopénie''' :
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**Souvent auto-immune : AC anti-plaquettaires, richesse médullaire normale ; LED +++ surtout si SAPL
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**Profondeur variable
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**Syndrome d'Evans : thrombopénie auto-immune + AHAI
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=== Coagulation ===
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*Allongement du TCA en cas d'anticoagulant circulant (SAPL)
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*Anticorps anti-FVIII
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*Consommation en cas de CIVD
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=== Biochimie ===
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*'''Electrophorèse des protéines sériques''' :
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**Le plus souvent, hypergammaglobulinémie polyclonale
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**Augmentation forte des IgG dans les hépatites auto-immunes
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**IgM en cas de cirrhose biliaire primitive
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**Parfois, Ig monoclonale dans le SGS
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*'''Syndrome inflammatoire''' :
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**Polyarthrite rhumatoïde et darmatopolymyosite +++
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**↑ VS et CRP normale dans le LED par hypergammaglobulinémie + anémie
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*'''Anomalie témoignant d'une souffrance viscérale''' :
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**Atteinte rénale : sclérodermie, LED
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**Atteinte musculaire : myosites
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**Thyroïde
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**Surrénales
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**Hyperglycémie et diabète
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**Bilan hépatique
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*'''Complément''' :
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**Par déficit génétique (prédisposition au LED ++) ou par consommation
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**Cryoglobulinémie : LED, polyarthrite rhumatoïde, SGS
  
  

Version du 22 décembre 2013 à 15:22

Objectifs

  • Expliquer l’épidémiologie, les facteurs favorisants et l’évolution des principales pathologies auto-immunes d’organes et systémiques
  • Interpréter les anomalies biologiques les plus fréquentes observées au cours des pathologies auto-immunes
  • Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long cours d’une maladie auto-immune

Caractéristiques des principales pathologies auto-immunes

Caractéristiques communes

  • Evolution chronique marquée par des poussées
  • Absence de relation directe avec un agent pathogène ou toxique mais peuvent être révélées par ces événements
  • Aucun traitement curatif actuellement, uniquement des traitements de substitution de perte de fonction ou des traitements tentant de mettre la maladie en rémission
  • 2 principaux groupes :
    • Connectivites (LED, SGS, sclérodermie, myosites) : atteinte du tissu conjonctif
    • Vascularites systémiques : atteinte des vaisseaux de tout calibre

Physiopathologie

  • 2 types d'immunité : immunité innée (non-spécifique, immédiate) et immunité adaptative (retardée)
  • Mécanismes contrôlant l'immunité pour induire la tolérance vis-à-vis des auto-antigènes :
    • Tri des cellules susceptibles de réagir (LcT au niveau thymique)
    • Activation restreinte aux Lc capables de reconnaître un Ag générant une réponse inflammatoire
    • Production de cytokines, facteurs de croissance et de suppression
    • Mort des cellules effectrices quand ma réponse aboutit
  • → Processus pathologique auto-immun émerge à partir de 3 types de perturbations :
    • Anomalie intrinsèque : réponse immunitaire anormale vis-à-vis d'Ag normaux, par défaut d'élimination des effecteurs exprimant un récepteur auto-immun
    • Réponse immunitaire normale vis-à-vis d'un auto-antigène modifié anormalement présenté par les molécules HLA : participation environnementale ++ (molecular mimicry)
    • Défaut de régulation de la réponse immunitaire (réponse normale, Ag normal, mais absence de contrôle) par défaut de production de cytokines

Epidémiologie

  • Facteurs génétiques :
    • 30% de concordance des MAI chez les jumeaux homozygotes
    • → Gènes de susceptibilité : HLA +++ (B27 et spondylarthrite ankylosante, DQ2/DQ8 et maladie cœliaque) , facteurs du complément (connectivites ++), CTLA4
  • Facteurs environnementaux :
    • Arguments indirects : répartition selon gradient Nord/Sud, répartition superposable à celle d'agents infectieux
    • Pas de démonstration directe du rôle d'agents pathogènes
    • Facteurs neuroendocriniens : sex-ratio +++
  • Evolution :
    • Imprévisible en l'absence de traitement, poussées entrecoupées de rémissions ++
    • Traitement complexe à la fois symptomatique et visant à réguler la réponse immunitaire
    • Effets indésirables des traitements +++ (infectieux et néoplasiques notamment)

Principales maladies auto-immunes systémiques

  • Les plus fréquentes :
Maladie Prévalence Age au diagnostic Organes cibles Auto-anticorps Evolution Principes de traitement
Lupus systémique 3/10 000 20-30 ans Peau, articulations, rein, lignées sanguines, SNC AC anti-nucléaires, AC anti-ADN natif, AC anti-Sm Chronique avec poussées Antipaludéens de synthèse, corticoïdes
Immunosuppresseurs dans les formes graves
Syndrome de Gougerot-Sjögren 15/10 000 40-60 ans Glandes salivaires et lacrymales, articulations, SNP, SNC, reins, poumons AC antinucléaires, anti-SSa/SSb, FR Chronique avec poussées Traitement symptomatique
Corticoïdes parfois
Immunosuppresseurs dans les formes graves
Sclérodermie systémtique 1/10 000 40-50 ans Peau, microcirculation, poumons, rein, cœur AC antinucléaires, anti-Scl70, anticentromères, antipolymérase type II Chronique Traitement symptomatique
Immunosuppresseurs dans les formes graves
Dermatomyosite
Polymyosite 		1/10 000 10-15 ans
40-60 ans 		Muscle, poumons, peau pour la dermatomyosite AC antonucléaires, anti-J01, antisynthétases Subaiguë ou chronique Corticuïdes, immunosuppresseurs, Ig IV
Rééducation
SAPL < 45 ans Thromboses veineuses et artérielles (SNC, cœur, peau ++) AC anticardiolipine, antiprothrombinase, anti-β2-GPI Aiguë récidivante Anticoagulants, aspirine
Syndrome de Sharp 0,3/10 000 20-50 ans Articulations, microcirculation, poumon AC antinucléaires, anti-RNP Chronique AINS, corticoïdes
Maladie de Horton 20/10 000 après 50 ans > 50 ans Aorte et ses branches principales  ? Subaiguë ou aiguë récidivante Corticoïdes
  • Classification des vascularites :
    • Vascularites des vaisseaux de gros calibre :
      • Artérite à cellules géantes : artérite granulomateuse de l'aorte et de ses branches (carotide externe ++), le plus souvent = maladie de Horton
      • Artérite de Takayasu : artérite granulomateuse de l'aorte et de ses branches, patients < 50 ans
    • Vascularites des vaisseaux de moyen calibre :
      • Périartérite noueuse : vascularite nécrosante sans glomérulonéphrite
      • Maladie de Kawasaki : vascularite des vaisseaux de tout calibre + syndrome lympho-cutanéo-muqueux (risque d'atteinte des artères coronaires +++)
    • Vascularites des vaisseaux de petit calibre :
      • Granulomatose de Wegener : granulomatose de l'appareil respiratoire + vascularite nécrosante des vaisseaux de petit calibre ; glomérulonéphrite fréquente
      • Syndrome de Churg et Strauss : granulomatose avec infiltration éosinophilique de l'appareil respiratoire + vascularite des vaisseaux de petit et moyen calibre
      • Polyangéite microscopique : vascularite nécrosante pauci-immune (pas de dépôt immun) des petits vaisseaux ; GNRP +++, capillarite pulmonaire
      • Purpura rhumatoïde : vascularite à dépôts d'IgA ; atteinte de la peau, du TD, des glomérules, avec arthralgies
      • Cryoglobulinémie essentielle : vascularite à dépôts d'Ig précipitant à basse température ; atteinte de la peau et du rein ++
      • Vascularite cutanée leucocytoclasique : atteinte cutanée exclusive

Principales maladies auto-immunes spécifiques d'organe

Organe Maladie Manifestations Anticorps Traitement
Thyroïde Thyroïdite de Hashimoto Hyperthyroïdie inconstante puis hypothyroïdie AC anti-récepteurs de la TSH, AC anti-TG et anti-TPO Hormones thyroïdiennes
Myxœdème primaire Hypothyroïdie AC anti-TPO Hormones thyroïdiennes
Maladie de Basedow Hyperthyroïdie AC anti-TSH-R Antithyroïdiens de synthèse, thyroïdectomie
Surrénale Maladie d'Addison Insuffisance surrénale AC anti-21-hydroxylase Hydrocortisone
Pancréas Diabète type 1 Hyperglycémie, syndrome cardinal AC anti-glutamate décarboxylase (GAD), anti-insuline, anti-îlots de Langerhans Insuline
Ovaires Insuffisance ovarienne précoce Aménorrhée AC anti-tissu ovarien THS
Peau Pemphigus Maladie bulleuse des muqueuses puis bulle cutanée AC anti-desmogléine 3 Corticoïdes, immunosuppresseurs
Pemphigoïde Bulle cutanée bilatérale et symétrique prédominant aux phases de flexion des membres et au bas-abdomen AC anti-membrane basale cutanée Corticoïdes disulone
Moelle hématopoïétique Anémie hémolytique Anémie macrocytaire régénérative Coombs direct Corticoïdes ± immunosuppresseurs
Leucopénie PNN < 1,5 G/L AC antileucocytes Corticothérapie uniquement dans les formes gaves
Thrombopénie Plaquettes < 150 G/L AC antiplaquettes Formes sévères : corticoïdes, Ig IV, immunosuppresseurs
Articulations Polyarthrite rhumatoïde Polyarthrite distale, symétrique, érosive FR, anti-CCP AINS, corticoïdes, MTX, anti-TNF
Rein Syndrome de Goodpasture Syndrome pneumo-rénal (hématurie, hémoptysie, IRA) AC anti-MBG Corticoïdes, plasmaphérèse, immunosuppresseurs
Néphrite interstitielle IRA AC anti-membrane basale tubulaire Corticoïdes
Système nerveux Syndrome de Guillain-Barré Polyradiculonévrite d'installation rapide AC anti-gangliosides (GM1), anti-GD1b Ig IV, échanges plasmatiques
Neuropathies multifocales Neuropathie sensitivo-motrice progressive des 4 membres AC anti-MAG (Myelin-Associated-Glycoprotein) Corticoïdes, Ig IV, immunosuppresseurs
Myasthénie Fatigabilité musculaire, ptosis +++, troubles de la phonation... AC anti-récepteur de l'ACh Anticholinestérasiques, thymectomie, corticoïdes, immunosuppresseurs, Ig IV...
Appareil digestif Anémie de Biermer Anémie macrocytaire arégénérative AC anti-cellules pariétales gastriques, anti-FI Vit B12 injectable
Hépatites auto-immunes Cytolyse, cholestase, risque de cirrhose AC anti-SLA, anti-LKM1, anti-LC1... Corticoïdes, immunosuppresseurs
Cirrhose biliaire primitive Cholestase, risque de cirrhose AC anti-mitochondries Acide ursodésoxycholique
Maladie cœliaque Diarrhée, malabsorption, ostéomalacie AC anti-transglutaminase Régime sans gluten
Maladie de Crohn Diarrhée AC anti-Saccharomyces cerevisiae Aminosalycilés, corticoïdes, immunosuppresseurs, anti-TNFα
RCH Diarrhée ANCA atypiques (xANCA) Colectomie segmentaire, corticoïdes, immunosuppresseurs

Principales anomalies biologiques

  • Auto-anticorps utiles dans 3 circonstances :
    • Confirmer le diagnostic d'une maladie auto-immune suspectée cliniquement
    • Poser le diagnostic étiologique d'un syndrome
    • Suivre l'évolution sous traitement
  • Pas de possibilité de dépistage par positivité possible chez des sujets sains → notion de seuil

Anticorps anti-antigènes nucléaires

  • Non-spécifiques d'organe

Anticorps anti-nucléaires

  • Test de dépistage le plus sensible pour les maladies auto-immunes systémiques
  • Détection par immunofluorescence directe sur cellules cancérieuses HEp2
  • Test positif → présence d'AC dirigés contre un ou des Ag nucléaire(s), à préciser selon d'autres techniques
  • Résultat en titre et en aspect de fluorescence (homogène, périphérique, moucheté)
  • Prévalence selon les maladies :
    • LED : > 90%
    • Sclérodermie : 50-95%
    • SGS : 40-70%
    • Myosites : 15-30%
    • Polyarthrite rhumatoïde : 30-70%

Autres

  • Anticorps anti-ADN natif :
    • Les plus spécifiques du LED
    • Méthode : référence = test radio-immunologique de Farr, techniques immunoenzymatiques (ELISA)
    • Souvent plus positif en période active de la maladie
    • Utilisée également dans le suivi
  • Anticorps anti-Ag nucléaires solubles :
    • Principaux : anti-Sm, anti-RNP, anti-SSa/SSb, anti-PMScl, anti-JO1, anti-Scl70
    • Recherchés en 2ème intention si les anticorps anti-nucléaires sont positifs
    • Les plus fréquents par maladie :
      • LED : anti-RNP, anti-SSa, anti-Sm
      • Sclérodermie : anti-Scl70, anti-centromères (CREST ++)
      • SGS : anti-SSa et anti-SSb
      • Myosites : anti-JO1
      • Sharp : anti-RNP
  • Anticorps anti-phospholipides :
    • Anticorps les plus fréquents : anticoagulant circulant, anti-cardiolipine (aCL), anti-β2-GPI
    • Importance de la persistance de ces AC (> 3 mois) car peuvent être rencontrés ponctuellement lors d'infections
  • FR et anti-CCP :
    • Détection : test au latex, réaction de Waaler-Rose
    • Performances diagnostiques variables, majeures en cas de polyarthrite rhumatoïde évoluant depuis plusieurs années
    • FR fréquents dans les infections chroniques
    • Anti-CCP plus spécifiques ++
  • Anticorps anti-mitochondries : spécifiques d'un cirrhose biliaire primitive en cas de titre ≥ 80
  • Anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires (ANCA) :
    • Immunofluorescence indirecte sur PNN
    • cANCA (cytoplasmic, anti-PR3) : spécifiques du Wegener ++, utiles au diagnostic et au suivi
    • pANCA (perinuclear, anti-MPO) : polyangéite microscopique ++, Churg et Strauss, GNRP pauci-immunes

Auto-anticorps associés à des maladies spécifiques d'organe

  • Anti-thyroïdiens : anti-thyroglobuline, anti-thyroperoxydase, anti-récepteurs de la TSH
  • Anti-peau : anti-substance interkératinocytaire, anti-membrane basale
  • Anti-récepteurs de l'acétyl-choline
  • Anti-estomac : anti-cellules pariétales gastriques, anti-facteur intrinsèque
  • Anti-MBG
  • AC associés au diabète type 1 : anti-îlots de Langerhans (anti-ICA), anti-GAD,anti-IA2, anti-insuline
  • AC de la maladie cœliaque : anti-gliadine, anti-endomysium, anti-tranglutaminase

Autres anomalies biologiques

Hémogramme

  • Anémie :
    • La plus fréquente = anémie hémolytique auto-immune : présence d'AC anti-érythrocytaires fixés à la surface des hématies (Coombs direct +) ou libres dans le sérum (Coombs indirect)
    • Anémie par carence martiale secondaire à une malabsorption
    • Anémie secondaire à insuffisance rénale chronique
    • Anémie par macroangiopathie thrombotique
    • Anémie médicamenteuse
    • Anémie de Biermer (carence B12)
    • Anémie centrale arégénérative par érythroblastopénie
    • Anémie inflammatoire
  • Leucopénie :
    • Fréquente, notamment en cas de LED et SGS
    • Par neutropénie ou lymphopénie
    • En général auto-immune
  • Thrombopénie :
    • Souvent auto-immune : AC anti-plaquettaires, richesse médullaire normale ; LED +++ surtout si SAPL
    • Profondeur variable
    • Syndrome d'Evans : thrombopénie auto-immune + AHAI

Coagulation

  • Allongement du TCA en cas d'anticoagulant circulant (SAPL)
  • Anticorps anti-FVIII
  • Consommation en cas de CIVD

Biochimie

  • Electrophorèse des protéines sériques :
    • Le plus souvent, hypergammaglobulinémie polyclonale
    • Augmentation forte des IgG dans les hépatites auto-immunes
    • IgM en cas de cirrhose biliaire primitive
    • Parfois, Ig monoclonale dans le SGS
  • Syndrome inflammatoire :
    • Polyarthrite rhumatoïde et darmatopolymyosite +++
    • ↑ VS et CRP normale dans le LED par hypergammaglobulinémie + anémie
  • Anomalie témoignant d'une souffrance viscérale :
    • Atteinte rénale : sclérodermie, LED
    • Atteinte musculaire : myosites
    • Thyroïde
    • Surrénales
    • Hyperglycémie et diabète
    • Bilan hépatique
  • Complément :
    • Par déficit génétique (prédisposition au LED ++) ou par consommation
    • Cryoglobulinémie : LED, polyarthrite rhumatoïde, SGS
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