105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothèse vasculaire : Différence entre versions
De Wiki ECN
(→Complications du traitement anticoagulant) |
|||
Ligne 50 : | Ligne 50 : | ||
*'''Fièvre chez un porteur de prothèse valvulaire → hémocultures + échocardiographie systématiques''' | *'''Fièvre chez un porteur de prothèse valvulaire → hémocultures + échocardiographie systématiques''' | ||
== Complications du traitement anticoagulant == | == Complications du traitement anticoagulant == | ||
− | *Voir [[item 182]] | + | *Voir [[182 : Accidents des anticoagulants|item 182]] |
*Accidents hémorragiques : risque hémorragique de 1,2% années-patients pour les valves mécaniques | *Accidents hémorragiques : risque hémorragique de 1,2% années-patients pour les valves mécaniques | ||
*Si grossesse : risque thrombo-embolique très important → surveillance +++, et AVK tératogènes → relais HNF de 6 à 12 SA et à partir de 36 SA | *Si grossesse : risque thrombo-embolique très important → surveillance +++, et AVK tératogènes → relais HNF de 6 à 12 SA et à partir de 36 SA | ||
+ | |||
== Dégénérescence des bioprothèses == | == Dégénérescence des bioprothèses == | ||
*Détérioration inexorable : calcifications, déchirures, sténoses, fuites | *Détérioration inexorable : calcifications, déchirures, sténoses, fuites |
Version actuelle en date du 6 avril 2014 à 16:38
Sommaire
Objectifs
- Expliquer les risques inhérents aux valves artificielles et aux prothèses vasculaires et les mesures préventives correspondantes
- Diagnostiquer une complication liée au matériel prothétique ou au traitement associé
Types de prothèses valvulaires
Prothèses mécaniques
- Dispositif artificiels en titane et carbone
- Différents types, initialement à bille puis monodisque, actuellement à double ailette (meilleur rendement hémodynamique, moins thrombogènes)
- Nécessitent un traitement anticoagulant à vie
- Excellente durabilité (normalement toute la vie du patient)
Bioprothèses
- Souvent animales (xénogreffes), rarement humaines (homogreffe, meilleure durabilité mais disponibilité moindre)
- Principal avantage : pas d'anticoagulants au-delà du 3ème mois post-opératoire (sauf FA)
- Mauvaise durabilité (15-20 ans maximum)
- Indications :
- Sujets âgés : > 70-75 ans, fonction de l'espérance de vie
- Femme jeune avec désir de grossesse (car AVK contre-indiqués pendant la grossesse)
Complications
Thrombo-emboliques
- Les plus fréquentes
- Plus fréquentes avec les valves mécaniques → anticoagulation efficace à vie
- Plus fréquentes dans la première année (avant endothélialisation de la prothèse), sur les prothèses mitrales
- Embolies systémiques :
- Migration d'un thrombus à partir de la prothèse, en général cérébrale, rarement sur un membre ou autre territoire (rein, coronaires...)
- Thromboses non-obstructives → ne gênent pas le fonctionnement valvulaire
- Surtout prothèses mitrales
- Thrombose de prothèse mécanique :
- Accidents brutaux : OAP, syncope, choc, mort subite
- Thrombose obstructive → gêne les mouvements de la valve
- Diagnostic difficile : modification de l'auscultation, INR inefficace
- Confirmation : radio-cinéma de prothèse sous amplificateur de brillance, ETT et ETO (gradients transprothétiques élevés, fuite valvulaire, thrombus visualisé)
- CAT : hospitalisation, réintervention en urgence (30% de mortalité)
- Formes moins graves : thrombolyse ou simple rééquilibration du traitement anticoagulant possible
- Diagnostic différentiel : endocardite (fébricule fréquente)
Désinsertion
- Premiers mois post-opératoires ++
- Peuvent être spontanées (lâchage de sutures) ou sur EI
- Désinsertion peu importante : apparition d'un souffle
- Désinsertion importante : insuffisance cardiaque ou hémolyse aiguë
- Diagnostic confirmé par ETT et ETO
- Désinsertion importante symptomatique → réintervention
Infectieuses
- Médiastinite post-opératoire, cause de mortalité précoce
- Endocardite infectieuse : risque majeur → prophylaxie
- Cas particulier : EI post-opératoire précoce = à germes hospitaliers multirésistants (S. aureus ou S. epidermidis), désinsertion fréquente, 50% de mortalité
- EI tardive se rapproche de l'EI sur valve native
- Réintervention souvent nécessaire
- Prévention : prophylaxie + traitement de tout foyer infectieux dentaire ou ORL
- Fièvre chez un porteur de prothèse valvulaire → hémocultures + échocardiographie systématiques
Complications du traitement anticoagulant
- Voir item 182
- Accidents hémorragiques : risque hémorragique de 1,2% années-patients pour les valves mécaniques
- Si grossesse : risque thrombo-embolique très important → surveillance +++, et AVK tératogènes → relais HNF de 6 à 12 SA et à partir de 36 SA
Dégénérescence des bioprothèses
- Détérioration inexorable : calcifications, déchirures, sténoses, fuites
- 40% de bioprothèse fonctionnelle à 15 ans
- Dégénérescence accélérée chez les sujets jeunes, la femme enceinte, l'insuffisant rénal
Surveillance des porteurs de valve
Post-opératoire immédiat
- Relais AVK précoce, dans les premiers jours
- Durée des AVK :
- Bioprothèse → 3 mois
- Valve mécanique → à vie
- Séjour en convalescence à partir de 8-10 jours post-op et pendant 3 à 4 semaines
- ETT précoce : examen de référence (à 3 mois)
Surveillance ultérieure
Modalités
- Mensuel puis trimestriel par le médecin traitant
- Cardiologue : à la fin de la convalescence, avec ETT de référence ; puis annuel
- Carte de porteur de prothèse : type, diamètre, numéro de série
- Carnet de surveillance des INR
- Carte d'antibioprophylaxie
Clinique
- Rechercher une réapparition de la symptomatologie fonctionnelle
- Auscultation de prothèse :
- Normale pour les bioprothèses
- Bruits de prothèse mécanique
- Modifications pathologiques : diminution d'intensité, caractère variable d'un cycle sur l'autre, apparition/augmentation d'un souffle
- Vérifier l'absence de fièvre et de foyer infectieux
Radiologique
- RXT : vérifier la réduction de volume de la silhouette cardiaque
- Radio-cinéma de prothèse et échocardiographie si suspicion de dysfonction
ECG
- Surveillance du rythme
- Régression d'une HVG
Echocardiographie-Doppler
- Au moins une fois par an
- Examen le plus performant pour la surveillance et le diagnostic de dysfonction
- Apprécie le jeu de l'élément mobile, mesure les gradients transprothétiques, détermine la surface utile de la prothèse
- Valeur comparative d'un examen à l'autre
- ETO en cas de suspicion de dysfonction de prothèse
Biologique
- Nécessité d'un équilibre parfait du traitement anticoagulant (AVK)
- Minimum une fois par mois
- Jamais interrompu sauf hémorragie mettant en jeu le pronostic vital immédiat
- Extraction dentaire : arrêt de l'anticoagulant 1 à 3 jours avant, reprise le jour de l'extraction
- Chirurgie extra-cardiaque : relais HNF pour TCA à 2T
Type de prothèse | INR cible |
---|---|
Aortique, double ailette, pas de FA, FE > 35% | 2,5 |
Aortique, double ailette, FA ou FE > 35% | 3 |
Autre localisation, double ailette | 3 |
A disque | 3,5 |