105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothèse vasculaire

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Objectifs

  • Expliquer les risques inhérents aux valves artificielles et aux prothèses vasculaires et les mesures préventives correspondantes
  • Diagnostiquer une complication liée au matériel prothétique ou au traitement associé

Types de prothèses valvulaires

Prothèses mécaniques

  • Dispositif artificiels en titane et carbone
  • Différents types, initialement à bille puis monodisque, actuellement à double ailette (meilleur rendement hémodynamique, moins thrombogènes)
  • Nécessitent un traitement anticoagulant à vie
  • Excellente durabilité (normalement toute la vie du patient)

Bioprothèses

  • Souvent animales (xénogreffes), rarement humaines (homogreffe, meilleure durabilité mais disponibilité moindre)
  • Principal avantage : pas d'anticoagulants au-delà du 3ème mois post-opératoire (sauf FA)
  • Mauvaise durabilité (15-20 ans maximum)
  • Indications :
    • Sujets âgés : > 70-75 ans, fonction de l'espérance de vie
    • Femme jeune avec désir de grossesse (car AVK contre-indiqués pendant la grossesse)

Complications

Thrombo-emboliques

  • Les plus fréquentes
  • Plus fréquentes avec les valves mécaniquesanticoagulation efficace à vie
  • Plus fréquentes dans la première année (avant endothélialisation de la prothèse), sur les prothèses mitrales
  • Embolies systémiques :
    • Migration d'un thrombus à partir de la prothèse, en général cérébrale, rarement sur un membre ou autre territoire (rein, coronaires...)
    • Thromboses non-obstructives → ne gênent pas le fonctionnement valvulaire
    • Surtout prothèses mitrales
  • Thrombose de prothèse mécanique :
    • Accidents brutaux : OAP, syncope, choc, mort subite
    • Thrombose obstructive → gêne les mouvements de la valve
    • Diagnostic difficile : modification de l'auscultation, INR inefficace
    • Confirmation : radio-cinéma de prothèse sous amplificateur de brillance, ETT et ETO (gradients transprothétiques élevés, fuite valvulaire, thrombus visualisé)
    • CAT : hospitalisation, réintervention en urgence (30% de mortalité)
    • Formes moins graves : thrombolyse ou simple rééquilibration du traitement anticoagulant possible
    • Diagnostic différentiel : endocardite (fébricule fréquente)

Désinsertion

  • Premiers mois post-opératoires ++
  • Peuvent être spontanées (lâchage de sutures) ou sur EI
  • Désinsertion peu importante : apparition d'un souffle
  • Désinsertion importante : insuffisance cardiaque ou hémolyse aiguë
  • Diagnostic confirmé par ETT et ETO
  • Désinsertion importante symptomatique → réintervention

Infectieuses

  • Médiastinite post-opératoire, cause de mortalité précoce
  • Endocardite infectieuse : risque majeur → prophylaxie
    • Cas particulier : EI post-opératoire précoce = à germes hospitaliers multirésistants (S. aureus ou S. epidermidis), désinsertion fréquente, 50% de mortalité
    • EI tardive se rapproche de l'EI sur valve native
    • Réintervention souvent nécessaire
    • Prévention : prophylaxie + traitement de tout foyer infectieux dentaire ou ORL
  • Fièvre chez un porteur de prothèse valvulaire → hémocultures + échocardiographie systématiques

Complications du traitement anticoagulant

  • Voir item 182
  • Accidents hémorragiques : risque hémorragique de 1,2% années-patients pour les valves mécaniques
  • Si grossesse : risque thrombo-embolique très important → surveillance +++, et AVK tératogènes → relais HNF de 6 à 12 SA et à partir de 36 SA

Dégénérescence des bioprothèses

  • Détérioration inexorable : calcifications, déchirures, sténoses, fuites
  • 40% de bioprothèse fonctionnelle à 15 ans
  • Dégénérescence accélérée chez les sujets jeunes, la femme enceinte, l'insuffisant rénal

Surveillance des porteurs de valve

Post-opératoire immédiat

  • Relais AVK précoce, dans les premiers jours
  • Durée des AVK :
    • Bioprothèse → 3 mois
    • Valve mécanique → à vie
  • Séjour en convalescence à partir de 8-10 jours post-op et pendant 3 à 4 semaines
  • ETT précoce : examen de référence (à 3 mois)

Surveillance ultérieure

Modalités

  • Mensuel puis trimestriel par le médecin traitant
  • Cardiologue : à la fin de la convalescence, avec ETT de référence ; puis annuel
  • Carte de porteur de prothèse : type, diamètre, numéro de série
  • Carnet de surveillance des INR
  • Carte d'antibioprophylaxie

Clinique

  • Rechercher une réapparition de la symptomatologie fonctionnelle
  • Auscultation de prothèse :
    • Normale pour les bioprothèses
    • Bruits de prothèse mécanique
    • Modifications pathologiques : diminution d'intensité, caractère variable d'un cycle sur l'autre, apparition/augmentation d'un souffle
  • Vérifier l'absence de fièvre et de foyer infectieux

Radiologique

  • RXT : vérifier la réduction de volume de la silhouette cardiaque
  • Radio-cinéma de prothèse et échocardiographie si suspicion de dysfonction

ECG

  • Surveillance du rythme
  • Régression d'une HVG

Echocardiographie-Doppler

  • Au moins une fois par an
  • Examen le plus performant pour la surveillance et le diagnostic de dysfonction
  • Apprécie le jeu de l'élément mobile, mesure les gradients transprothétiques, détermine la surface utile de la prothèse
  • Valeur comparative d'un examen à l'autre
  • ETO en cas de suspicion de dysfonction de prothèse

Biologique

  • Nécessité d'un équilibre parfait du traitement anticoagulant (AVK)
  • Minimum une fois par mois
  • Jamais interrompu sauf hémorragie mettant en jeu le pronostic vital immédiat
  • Extraction dentaire : arrêt de l'anticoagulant 1 à 3 jours avant, reprise le jour de l'extraction
  • Chirurgie extra-cardiaque : relais HNF pour TCA à 2T
Type de prothèse INR cible
Aortique, double ailette, pas de FA, FE > 35% 2,5
Aortique, double ailette, FA ou FE > 35% 3
Autre localisation, double ailette 3
A disque 3,5