104 : Septicémie
De Wiki ECN
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une septicémie
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Physiopathologie
- Bactériémie ± sepsis
- 3 degrés de sévérité :
- Sepsis
- Sepsis sévère
- Choc septique
- Reconnaissance d'un pathogène par l'hôte → activation de l'inflammation, de la coagulation et du complément
- Buts de la réponse :
- Limiter l'invasion
- Circonscrire et limiter le foyer inflammatoire
- Eliminer le pathogène
- Réparation tissulaire
- Réponse exagérée et délétère au cours du sepsis :
- Défaillance macrocirculatoire : vasoplégie (hypovolémie relative) + hyperperméabilité capillaire (hypovolémie vraie) → compensation hémodynamique
- Défaillance microcirculatoire : œdème interstitiel par fuite capillaire, vasoconstriction des circulations régionales, hypercoagulabilité
- Inadéquation besoins/apports d'O2 aux tissus : besoins ↑, apports ↓ → hypoxie tissulaire → acidose lactique
- Défaillance d'organe → syndrome de défaillance multiviscérale → décès
Diagnostic
Clinique
Sepsis
- Sepsis = SRIS + infection
- SRIS (Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique) = ≥ 2 signes parmi :
- T°C > 38°C ou < 36°C
- FC > 90 bpm
- FR > 20 cpm (adulte) ou hypoventilation avec PaCO2 < 32 mmHg En AA
- Leucocytes > 12 ou < 4 G/L
- Infection (suspectée ou confirmée) :
- Anamnèse, recherche de facteurs favorisants : immunodépression, toxicomanie, iatrogénie
- Recherche de porte d'entrée et de localisations secondaires
- Syndrome inflammatoire : CRP, PCT
- Prélèvements microbiologiques : hémocultures, porte d'entrée, ECBU si sepsis, foyers secondaires éventuels
Sepsis sévère
- Sepsis sévère = sepsis + défaillance d'organe
- Neurologique
- Cardiovasculaire : FC > 120 bpm, PA < 90/40 mmHg
- Cutanée : marbrures, extrémités froides
- Respiratoire
- Métabolique : acidose avec polypnée compensatrice
- Rénale : oligurie < 0,5 mL/kg/h
- Hépatique
- Digestive
- Coagulation
Choc septique
- Choc septique = sepsis sévère + hypotension persistante
- Malgré remplissage vasculaire suffisant : 35 mL/kg en < 1h de SSI ou macromolécules
- Signes d'hypoperfusion
- Utilisation d'amines vasopressives
Syndrome de défaillance multiviscérale
- Plusieurs défaillances d'organe → impossibilité de maintenir l'homéostasie sans mesure de réanimation
- Organes principaux : cerveau, cœur, poumon, rein, endothélium, moelle osseuse, foie
Biologique : hémocultures
- Après nettoyage du champ de prélèvement, avec gants et champ stériles
- Prélèvement veineux périphérique
- Avant toute antibiothérapie mais sans la retarder
- 3 séries de prélèvement, si possible à 30 minutes d'intervalle (sauf sepsis sévère ou choc)
- Hémocultures différentielles sur cathéter ou chambre implantable si en place
- Interprétation :
- HC positive(s) à 1 organisme pathogène obligatoire → infection monomicrobienne certaine
- HC positive(s) à plusieurs organismes pathogènes → infection plurimicrobienne certaine
- HC positives à organisme(s) commensaux cutanés : contamination si 1 seule, parfois vraie infection
- HC négatives n'éliminent pas une cause infectieuse au SRIS
Prise en charge
Situations d'urgence
- Tout sepsis est une urgence
- Purpura fulminans : si ≥ 1 élément nécrotique > 3 mm → 1ère dose immédiate de C3G IV
- Traitement anti-infectieux à instaurer dans l'heure
- Choc septique :
- Appel du réanimateur et transfert en réanimation
- Surveillance continue des fonctions vitales
- Prise en charge des défaillances
Antibiothérapie
- En urgence, à instaurer dans l'heure
- Caractéristiques : bactéricide, parentérale, probabiliste à large spectre
- Bactéries selon le foyer :
- Peau : Staphylocoque, streptocoque
- Digestif : entérobactéries, entérocoque
- Voies biliaires : entérobactéries
- Poumon : pneumocoque, K. pneumoniae, L. pneumophila
- Endocarde : streptocoque, entérocoque, staphylocoque
- Urinaire : entérobactéries, Pseudomonas sp.
- Vasculaire : staphylocoque, BGN, levure
- Bactéries selon le terrain :
- Agranulocytose courte : entérobactéries, staph, strepto
- Agranulocytose prolongée : staph, strepto, Pseudomonas aeruginosa, Candida sp
- Asplénie : germes encapsulés (pneumocoque, H. influenzae, méningocoque)
- Myélome : pneumocoque
- Toxicomanie : staph, P. aeruginosa, C. albicans
- Alcoolisme : pneumocoque, K. pneumoniae
- HIV : pneumocoque, salmonelle, staph
- Infection nosocomiale : BMR
- Désescalade secondaire selon identification et antibiogramme (sauf infection polymicrobienne)
Surveillance
- Clinique : constantes, état général, porte d'entrée et foyers secondaires
- Biologique : négativation des prélèvements, syndrome inflammatoire, dosage des ATB
- Suivi des défaillances
- Tolérance : anaphylaxie, convulsions, néphrotoxicité, hépatotoxicité
- Causes de fièvre persistante :
- ATB inadaptée
- Collection nécessitant un drainage
- Allergie
- Thrombophlébite
- Infection liée aux soins