104 : Septicémie

Objectifs

• Diagnostiquer une septicémie
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

• Bactériémie ± sepsis
• 3 degrés de sévérité :
  • Sepsis
  • Sepsis sévère
  • Choc septique
• Reconnaissance d'un pathogène par l'hôte → activation de l'inflammation, de la coagulation et du complément
• Buts de la réponse :
  • Limiter l'invasion
  • Circonscrire et limiter le foyer inflammatoire
  • Eliminer le pathogène
  • Réparation tissulaire
• Réponse exagérée et délétère au cours du sepsis :
  • Défaillance macrocirculatoire : vasoplégie (hypovolémie relative) + hyperperméabilité capillaire (hypovolémie vraie) → compensation hémodynamique
  • Défaillance microcirculatoire : œdème interstitiel par fuite capillaire, vasoconstriction des circulations régionales, hypercoagulabilité
  • Inadéquation besoins/apports d'O₂ aux tissus : besoins ↑, apports ↓ → hypoxie tissulaire → acidose lactique
  • Défaillance d'organe → syndrome de défaillance multiviscérale → décès

Diagnostic

Clinique

Sepsis

• Sepsis = SRIS + infection
• SRIS (Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique) = ≥ 2 signes parmi :
  • T°C > 38°C ou < 36°C
  • F_C > 90 bpm
  • F_R > 20 cpm (adulte) ou hypoventilation avec PaCO₂ < 32 mmHg En AA
  • Leucocytes > 12 ou < 4 G/L
• Infection (suspectée ou confirmée) :
  • Anamnèse, recherche de facteurs favorisants : immunodépression, toxicomanie, iatrogénie
  • Recherche de porte d'entrée et de localisations secondaires
  • Syndrome inflammatoire : CRP, PCT
  • Prélèvements microbiologiques : hémocultures, porte d'entrée, ECBU si sepsis, foyers secondaires éventuels

Sepsis sévère

• Sepsis sévère = sepsis + défaillance d'organe
• Neurologique
• Cardiovasculaire : F_C > 120 bpm, PA < 90/40 mmHg
  • Cutanée : marbrures, extrémités froides
  • Respiratoire
  • Métabolique : acidose avec polypnée compensatrice
  • Rénale : oligurie < 0,5 mL/kg/h
  • Hépatique
  • Digestive
  • Coagulation

Choc septique

• Choc septique = sepsis sévère + hypotension persistante
• Malgré remplissage vasculaire suffisant : 35 mL/kg en < 1h de SSI ou macromolécules
• Signes d'hypoperfusion
• Utilisation d'amines vasopressives

Syndrome de défaillance multiviscérale

• Plusieurs défaillances d'organe → impossibilité de maintenir l'homéostasie sans mesure de réanimation
• Organes principaux : cerveau, cœur, poumon, rein, endothélium, moelle osseuse, foie

Biologique : hémocultures

• Après nettoyage du champ de prélèvement, avec gants et champ stériles
• Prélèvement veineux périphérique
• Avant toute antibiothérapie mais sans la retarder
• 3 séries de prélèvement, si possible à 30 minutes d'intervalle (sauf sepsis sévère ou choc)
• Hémocultures différentielles sur cathéter ou chambre implantable si en place
• Interprétation :
  • HC positive(s) à 1 organisme pathogène obligatoire → infection monomicrobienne certaine
  • HC positive(s) à plusieurs organismes pathogènes → infection plurimicrobienne certaine
  • HC positives à organisme(s) commensaux cutanés : contamination si 1 seule, parfois vraie infection
  • HC négatives n'éliminent pas une cause infectieuse au SRIS

Prise en charge

Situations d'urgence

• Tout sepsis est une urgence
• Purpura fulminans : si ≥ 1 élément nécrotique > 3 mm → 1^ère dose immédiate de C3G IV
• Traitement anti-infectieux à instaurer dans l'heure
• Choc septique :
  • Appel du réanimateur et transfert en réanimation
  • Surveillance continue des fonctions vitales
  • Prise en charge des défaillances

Antibiothérapie

• En urgence, à instaurer dans l'heure
• Caractéristiques : bactéricide, parentérale, probabiliste à large spectre
• Bactéries selon le foyer :
  • Peau : Staphylocoque, streptocoque
  • Digestif : entérobactéries, entérocoque
  • Voies biliaires : entérobactéries
  • Poumon : pneumocoque, K. pneumoniae, L. pneumophila
  • Endocarde : streptocoque, entérocoque, staphylocoque
  • Urinaire : entérobactéries, Pseudomonas sp.
  • Vasculaire : staphylocoque, BGN, levure
• Bactéries selon le terrain :
  • Agranulocytose courte : entérobactéries, staph, strepto
  • Agranulocytose prolongée : staph, strepto, Pseudomonas aeruginosa, Candida sp
  • Asplénie : germes encapsulés (pneumocoque, H. influenzae, méningocoque)
  • Myélome : pneumocoque
  • Toxicomanie : staph, P. aeruginosa, C. albicans
  • Alcoolisme : pneumocoque, K. pneumoniae
  • HIV : pneumocoque, salmonelle, staph
  • Infection nosocomiale : BMR
• Désescalade secondaire selon identification et antibiogramme (sauf infection polymicrobienne)

Surveillance

• Clinique : constantes, état général, porte d'entrée et foyers secondaires
• Biologique : négativation des prélèvements, syndrome inflammatoire, dosage des ATB
• Suivi des défaillances
• Tolérance : anaphylaxie, convulsions, néphrotoxicité, hépatotoxicité
• Causes de fièvre persistante :
  • ATB inadaptée
  • Collection nécessitant un drainage
  • Allergie
  • Thrombophlébite
  • Infection liée aux soins