104 : Septicémie : Différence entre versions

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**Limiter l'invasion
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**Eliminer le pathogène
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**Défaillance microcirculatoire : œdème interstitiel par fuite capillaire, vasoconstriction des circulations régionales, '''hypercoagulabilité'''
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**Inadéquation besoins/apports d'O<sub>2</sub> aux tissus : besoins ↑, apports ↓ → hypoxie tissulaire → acidose lactique
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*Infection (suspectée ou confirmée) :
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**Anamnèse, recherche de facteurs favorisants : immunodépression, toxicomanie, iatrogénie
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**Recherche de '''porte d'entrée''' et de localisations secondaires
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**Syndrome inflammatoire : CRP, PCT
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**Prélèvements microbiologiques : hémocultures, porte d'entrée, ECBU si sepsis, foyers secondaires éventuels
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=== Sepsis sévère ===
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*Sepsis sévère = sepsis + défaillance d'organe
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*Cardiovasculaire : '''F<sub>C</sub> > 120 bpm, PA < 90/40 mmHg'''
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**Cutanée : '''marbrures''', '''extrémités froides'''
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**Respiratoire
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**Métabolique : '''acidose''' avec polypnée compensatrice
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**Rénale : '''oligurie < 0,5 mL/kg/h'''
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**'''Coagulation'''
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=== Choc septique ===
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*Choc septique = sepsis sévère + '''hypotension persistante'''
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*Malgré remplissage vasculaire suffisant : 35 mL/kg en < 1h de SSI ou macromolécules
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*Signes d'hypoperfusion
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*Utilisation d'amines vasopressives
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=== Syndrome de défaillance multiviscérale ===
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*Plusieurs défaillances d'organe → impossibilité de maintenir l'homéostasie sans mesure de réanimation
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*Organes principaux : cerveau, cœur, poumon, rein, endothélium, moelle osseuse, foie
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== Biologique : hémocultures ==
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*Après nettoyage du champ de prélèvement, avec gants et champ stériles
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*Prélèvement veineux périphérique
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*'''Avant toute antibiothérapie mais sans la retarder'''
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*3 séries de prélèvement, si possible à 30 minutes d'intervalle (sauf sepsis sévère ou choc)
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*Hémocultures différentielles sur cathéter ou chambre implantable si en place
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*Interprétation :
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**HC positive(s) à 1 organisme pathogène obligatoire → infection monomicrobienne certaine
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**HC positive(s) à plusieurs organismes pathogènes → infection plurimicrobienne certaine
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**HC positives à organisme(s) commensaux cutanés : contamination si 1 seule, parfois vraie infection
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== Situations d'urgence ==
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*'''Tout sepsis est une urgence'''
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*Traitement anti-infectieux à instaurer '''dans l'heure'''
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*Choc septique :
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**'''Appel du réanimateur''' et transfert en réanimation
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**Surveillance continue des fonctions vitales
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**'''Prise en charge des défaillances'''
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== Antibiothérapie ==
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*'''En urgence, à instaurer dans l'heure'''
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*Caractéristiques : bactéricide, parentérale, probabiliste à large spectre
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*Bactéries selon le foyer :
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**Peau : Staphylocoque, streptocoque
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**Digestif : entérobactéries, entérocoque
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**Voies biliaires : entérobactéries
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**Poumon : pneumocoque, ''K. pneumoniae'', ''L. pneumophila''
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**Endocarde : streptocoque, entérocoque, staphylocoque
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**Urinaire : entérobactéries, ''Pseudomonas'' sp.
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**Vasculaire : staphylocoque, BGN, levure
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*Bactéries selon le terrain :
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**Agranulocytose courte : entérobactéries, staph, strepto
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**Agranulocytose prolongée : staph, strepto, ''Pseudomonas aeruginosa'', ''Candida'' sp
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**Asplénie : germes encapsulés (pneumocoque, ''H. influenzae'', méningocoque)
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**Myélome : pneumocoque
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**Toxicomanie : staph, ''P. aeruginosa'', ''C. albicans''
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**Alcoolisme : pneumocoque, ''K. pneumoniae''
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**[[HIV]] : pneumocoque, salmonelle, staph
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**Infection nosocomiale : '''BMR'''
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*Désescalade secondaire selon identification et '''antibiogramme''' (sauf infection polymicrobienne)
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== Surveillance ==
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*Clinique : constantes, état général, porte d'entrée et foyers secondaires
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*Biologique : négativation des prélèvements, syndrome inflammatoire, dosage des ATB
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*Suivi des défaillances
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*Tolérance : anaphylaxie, convulsions, néphrotoxicité, hépatotoxicité
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*Causes de fièvre persistante :
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**'''ATB inadaptée'''
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**Collection nécessitant un drainage
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**Allergie
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**Thrombophlébite
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**Infection liée aux soins
  
  

Version du 28 novembre 2013 à 18:05

Objectifs

  • Diagnostiquer une septicémie
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

  • Bactériémie ± sepsis
  • 3 degrés de sévérité :
    • Sepsis
    • Sepsis sévère
    • Choc septique
  • Reconnaissance d'un pathogène par l'hôte → activation de l'inflammation, de la coagulation et du complément
  • Buts de la réponse :
    • Limiter l'invasion
    • Circonscrire et limiter le foyer inflammatoire
    • Eliminer le pathogène
    • Réparation tissulaire
  • Réponse exagérée et délétère au cours du sepsis :
    • Défaillance macrocirculatoire : vasoplégie (hypovolémie relative) + hyperperméabilité capillaire (hypovolémie vraie) → compensation hémodynamique
    • Défaillance microcirculatoire : œdème interstitiel par fuite capillaire, vasoconstriction des circulations régionales, hypercoagulabilité
    • Inadéquation besoins/apports d'O2 aux tissus : besoins ↑, apports ↓ → hypoxie tissulaire → acidose lactique
    • Défaillance d'organe → syndrome de défaillance multiviscérale → décès

Diagnostic

Clinique

Sepsis

  • Sepsis = SRIS + infection
  • SRIS (Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique) = ≥ 2 signes parmi :
    • T°C > 38°C ou < 36°C
    • FC > 90 bpm
    • FR > 20 cpm (adulte) ou hypoventilation avec PaCO2 < 32 mmHg an AA
    • Leucocytes > 12 ou < 4 G/L
  • Infection (suspectée ou confirmée) :
    • Anamnèse, recherche de facteurs favorisants : immunodépression, toxicomanie, iatrogénie
    • Recherche de porte d'entrée et de localisations secondaires
    • Syndrome inflammatoire : CRP, PCT
    • Prélèvements microbiologiques : hémocultures, porte d'entrée, ECBU si sepsis, foyers secondaires éventuels

Sepsis sévère

  • Sepsis sévère = sepsis + défaillance d'organe
  • Neurologique
  • Cardiovasculaire : FC > 120 bpm, PA < 90/40 mmHg
    • Cutanée : marbrures, extrémités froides
    • Respiratoire
    • Métabolique : acidose avec polypnée compensatrice
    • Rénale : oligurie < 0,5 mL/kg/h
    • Hépatique
    • Digestive
    • Coagulation

Choc septique

  • Choc septique = sepsis sévère + hypotension persistante
  • Malgré remplissage vasculaire suffisant : 35 mL/kg en < 1h de SSI ou macromolécules
  • Signes d'hypoperfusion
  • Utilisation d'amines vasopressives

Syndrome de défaillance multiviscérale

  • Plusieurs défaillances d'organe → impossibilité de maintenir l'homéostasie sans mesure de réanimation
  • Organes principaux : cerveau, cœur, poumon, rein, endothélium, moelle osseuse, foie

Biologique : hémocultures

  • Après nettoyage du champ de prélèvement, avec gants et champ stériles
  • Prélèvement veineux périphérique
  • Avant toute antibiothérapie mais sans la retarder
  • 3 séries de prélèvement, si possible à 30 minutes d'intervalle (sauf sepsis sévère ou choc)
  • Hémocultures différentielles sur cathéter ou chambre implantable si en place
  • Interprétation :
    • HC positive(s) à 1 organisme pathogène obligatoire → infection monomicrobienne certaine
    • HC positive(s) à plusieurs organismes pathogènes → infection plurimicrobienne certaine
    • HC positives à organisme(s) commensaux cutanés : contamination si 1 seule, parfois vraie infection
    • HC négatives n'éliminent pas une cause infectieuse au SRIS

Prise en charge

Situations d'urgence

  • Tout sepsis est une urgence
  • Purpura fulminans : si ≥ 1 élément nécrotique > 3 mm → 1ère dose immédiate de C3G IV
  • Traitement anti-infectieux à instaurer dans l'heure
  • Choc septique :
    • Appel du réanimateur et transfert en réanimation
    • Surveillance continue des fonctions vitales
    • Prise en charge des défaillances

Antibiothérapie

  • En urgence, à instaurer dans l'heure
  • Caractéristiques : bactéricide, parentérale, probabiliste à large spectre
  • Bactéries selon le foyer :
    • Peau : Staphylocoque, streptocoque
    • Digestif : entérobactéries, entérocoque
    • Voies biliaires : entérobactéries
    • Poumon : pneumocoque, K. pneumoniae, L. pneumophila
    • Endocarde : streptocoque, entérocoque, staphylocoque
    • Urinaire : entérobactéries, Pseudomonas sp.
    • Vasculaire : staphylocoque, BGN, levure
  • Bactéries selon le terrain :
    • Agranulocytose courte : entérobactéries, staph, strepto
    • Agranulocytose prolongée : staph, strepto, Pseudomonas aeruginosa, Candida sp
    • Asplénie : germes encapsulés (pneumocoque, H. influenzae, méningocoque)
    • Myélome : pneumocoque
    • Toxicomanie : staph, P. aeruginosa, C. albicans
    • Alcoolisme : pneumocoque, K. pneumoniae
    • HIV : pneumocoque, salmonelle, staph
    • Infection nosocomiale : BMR
  • Désescalade secondaire selon identification et antibiogramme (sauf infection polymicrobienne)

Surveillance

  • Clinique : constantes, état général, porte d'entrée et foyers secondaires
  • Biologique : négativation des prélèvements, syndrome inflammatoire, dosage des ATB
  • Suivi des défaillances
  • Tolérance : anaphylaxie, convulsions, néphrotoxicité, hépatotoxicité
  • Causes de fièvre persistante :
    • ATB inadaptée
    • Collection nécessitant un drainage
    • Allergie
    • Thrombophlébite
    • Infection liée aux soins
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