95 : Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis

Objectifs

• Diagnostiquer une gonococcie, une chlamydiose, une syphilis
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Infections sexuellement transmissibles

Facteurs de risque

• Sexe féminin
• Précocité du 1^er rapport
• 2 premières décennies de la vie sexuelle
• Partenaires multiples
• ATCD d'IST
• HIV+
• Niveau socio-économique faible

Syndromes

• Urétrite
• Ulcération génitale
• Bubon : ADP inguinale purulente
• Leucorrhée
• Orchi-épididymite
• Syndrome inflammatoire pelvien
• Conjonctivite néonatale

Mesures thérapeutiques communes

• Règles d'hygiène
• Abstinence sexuelle jusqu'à guérison
• Rapports protégés
• Dépistage d'autres IST : HBV, HIV, syphilis, etc.
• Dépistage et traitement du(des) partenaire(s)
• β-hCG systématique chez la femme
• Vaccination hépatite B et HPV

Gonococcie

• Germe : Neisseria gonorrhoeae : diplocoque Gram -

Diagnostic

Clinique

• Chez l'homme :
  • Urétrite : brûlures mictionnelles, écoulement purulent, dysuri
  • Prostatite : SFU + fièvre et frissons
  • Orchi-épididymite
• Chez la femme :
  • Souvent asymptomatique
  • Cervicite : col inflammatoire avec pus, leucorrhée purulente
  • Inflammation des glandes para-urétrales
  • Salpingite
  • Endométrite
• Dans les 2 sexes :
  • Anorectite souvent asymptomatique avec risque de complication : abcès péri-anaux et ischio-rectaux, fistules anales
  • Oropharyngite
  • Gonococcie disséminée : fièvre, arthrite, signes cutanés, parfois méningite, endocardite, myocardite
  • Gonococcie ophtalmique
• Chez le nouveau-né : ophtalmie purulente avec risque de sepsis

Paraclinique

• Prélèvements :
  • Génital : le matin, avant les premières urines, de l'écoulement urétral ou écouvillonnage
  • Sécrétions cervicales chez la femme
  • Pharyngé
  • Anal
• Examen direct : interprétable uniquement chez l'homme → diplocoque Gram négatif
• Culture systématique avec antibiogramme

Traitement

• Urgence médicale : risque de contamination et de complication
• Urétrite/cervicite :
  • Ceftriaxone en 1 injection IM (si contre-indication : spectinomycine, si refus d'injection : céfixime 1 prise)
  • + Traitement anti-Chlamydia : azithromycine monodose (ou doxycycline 7 j)
• Forme compliquée : traitement prolongé
• Consultations de contrôle à J3 et J7

Chlamydiose

• Infection à Chlamydia trachomatis, bactérie intracellulaire (sérotypes D à K, L pour la lymphogranulomatose vénérienne de Nicolas Favre)
• Principale complication : stérilité chez la femme

Diagnostic

Clinique

• Chez l'homme : urétrite subaiguë
• Chez la femme :
  • Cervicite souvent asymptomatique
  • Risque de complication :
    • Salpingite, endométrite
    • Douleurs pelviennes chroniques
    • Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis : cholécystite alithiasique
• Dans les 2 sexes :
  • Atteinte anale
  • Atteinte conjonctivale
  • Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter : conjonctivite + urétrite + polyarthrite (risque +++ si HLA B27)
• Chez le nouveau-né : conjonctivite, rhinite, otite, pneumopathie alvéolo-interstitielle
• Lymphogranulomatose vénérienne :
  • Régions tropicales
  • 3 stades :
    • Lésion primaire : ulcération muqueuse
    • Secondaire : bubon (2-6 semaines après)
    • Tertiaire : lésions destructrices avec fibrose et troubles du drainage lymphatique

Biologique

• Prélèvements : 1^er jet d'urine, frottis d'endocol
• Recherche de C. trachomatis par PCR et isolement sur cultures cellulaires
• Diagnostic de LGV : PCR sur pus ganglionnaire + sérologie

Traitement

• Urétrite/cervicite : azithromycine prise unique per os
• Epididymite/prostatite : doxycycline (ou ofloxacine) per os
• LGV : doxycycline 3 semaines
• IGH chez la femme : C3G + métronidazole + ofloxacine
• Contrôle clinique de la guérison