93 : Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte. Leucocyturie

Objectifs

• Diagnostiquer une infection urinaire chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

• IU communautaire :
  • Infection ascendante à partir de la flore urétrale
  • Rarement, PNA hématogène
  • Prostatites vénériennes exceptionnelles
• IU liées aux soins : sondage vésical +++
• Colonisation : portage de micro-organismes sans manifestations cliniques
• IU compliquées = en présence de complication mais aussi en cas de facteur de complication :
  • Anomalie fonctionnelle ou organique de l'arbre urinaire
  • Terrain : enfant, homme, femme enceinte
  • ATCD : diabète, immunodépression, insuffisance rénale, sujet âgé polypathologique
• Germe le plus fréquent : E. coli
• Interprétation d'un ECBU :
  • Leucocyturie significative : > 10 éléments/mm³ = 10⁴ /mL
  • Bactériurie significative :
    • Cystite à entérobactérie ou S. saprophyticus : ≥ 10³ UFC/mL
    • Cystite à autres germes : ≥ 10⁵ UFC/mL
    • PNA/prostatite : ≥ 10⁴ UFC/mL
    • IULS : ≥ 10³ UFC/mL
• Causes de leucocyturie aseptique :
  • IU décapitée
  • Urétrite, vaginite
  • Période péri-menstruelle
  • Cystite interstitielle
  • Tuberculose urogénitale

Cystite aiguë

Simple

Diagnostic

• Terrain : femme ou fille > 3 ans
• Signes fonctionnels urinaires : dysurie, brûlures mictionnelles, pollakiurie, impériosité
• Douleurs hypogastriques
• Hématurie macroscopique parfois
• Fièvre modérée rare
• Signes négatifs : pas de lombalgie, pas de syndrome inflammatoire
• BU suffit au diagnostic, ECBU uniquement si échec clinique, rechute ou BU douteuse

Traitement

• 1^ère intention : fosfomycine-trométamol dose unique
• 2^ème intention :
  • Fluoroquinolone dose unique ou en traitement de 3 jours
  • Nitrofurantoïne 5 jours
• Reconsulter en cas d'échec (compter 3 jours avant atténuation des SFU)

Compliquée

Diagnostic

• Terrain :
  • Enfant : < 3 mois, uropathie sous-jacente, immunodépression
  • Femme enceinte
  • Homme : toute cystite chez l'homme est une prostatite jusqu'à preuve du contraire
  • Sujet âgé
• Fréquence de la dysurie associée aux SFU
• ECBU systématique car risque de résistances

Traitement

• Antibiothérapie :
  • En générale d'emblée adaptée (résultat ECBU en 48h) : amoxicilline, amoxiclav, céfixime, cotrimoxazole, FQ...
  • Probabiliste si traitement à entreprendre rapidement : nitrofurantoïne ++
  • Schémas longs ≥ 5 j
• Recherche et prise en charge de facteurs favorisants
• ECBU mensuel jusqu'à la fin de la grossesse si femme enceinte

Cystite récidivante

• ≥ 4 épisodes /an
• Alterner les molécules pour les antibiothérapies curatives
• Prévention :
  • Mesures hygiénodiététiques :
    • Bonne hydratation pour diurèse ≥ 1,5 L/j
    • Ne pas retenir les mictions
    • Régularisation du transit intestinal
    • Miction post-coïtale, arrêt des spermicides
  • Antibioprophylaxie continue : cotrimoxazole (ou nitrofurantoïne mais risque de fibrose pulmonaire)

Pyélonéphrite aiguë

• Gravité potentielle ++

Diagnostic

Clinique

• Signes fonctionnels urinaires
• Syndrome infectieux : fièvre, asthénie
• Douleur lombaire spontanée et à l'ébranlement des fosses
• Recherche de signes de sepsis sévère

Paraclinique

• Syndrome inflammatoire biologique
• Hémocultures
• ECBU systématique
• Echographie des voies urinaires dans les 24h pour éliminer une forme compliquée : lithiase, abcès rénal, phlegmon périrénal
• Fonction rénale
• En cas de PNA compliquée → uro-TDM en urgence

Traitement

PNA non-compliquée

• Ambulatoire ou débuté aux urgences avant RAD
• Antibiothérapie probabiliste :
  • C3G injectable
  • Ou fluoroquinolone en l'absence de traitement dans les 6 mois
• Relais per os à l'obtention de l'antibiogramme : amoxicilline ± acide clavulanique, céfixime, FQ, cotrimoxazole
• Durée totale : 10 à 14 jours
• Traitement symptomatique : antalgique, antipyrétique si fièvre mal tolérée
• Pas d'ECBU de contrôle sauf si échec ou récidive

PNA compliquée

• Hospitalisation
• Biantibiothérapie parentérale probabiliste : C3G + aminoside (1 à 3 jours)
• Durée totale de l'ATB : 14 jours pour les formes peu sévères, et jusqu'à 21 jours
• En cas d'obstacle → drainage en urgence instrumental ou chirurgical
• ECBU de contrôle systématique à J3 et post-traitement (4 semaines)

Prostatite

• Formes chroniques souvent non-infectieuses
• Rechercher une pathologie sous-jacente : adénome, cancer

Diagnostic

Clinique

• Signes fonctionnels urinaires
• Douleurs intenses indépendantes de la miction
• Syndrome infectieux
• Glande augmentée de volume, tendue, douloureuse au TR
• Parfois tableau bénin faisant évoquer à tort une cystite

Paraclinique

• ECBU systématique
• ECBU après massage prostatique :
  • Contre-indiqué si prostatite aiguë
  • Recommandé si prostatite chronique
• Hémocultures si forme sévère
• Pas de dosage des PSA à la phase aiguë
• Echographie des voies urinaires : recherche d'obstacle (pas d'échographie transrectale)
• Si résistance au traitement : IRM à la recherche d'abcès
• Bilan étiologique à distance : échographie (prostate + arbre urinaire), dosage des PSA à 6 mois

Traitement

Prostatite aiguë

• Antibiothérapie probabiliste :
  • C3G IV ou IM
  • Ou fluoroquinolones per os
  • ± Aminosides si sepsis sévère (1 à 3 jours)
• Relais par fluoroquinolone ou cotrimoxazole (bonne diffusion prostatique)
• Durée totale : 14 jours (21 si complication)
• Prise en charge d'une complication :
  • RAU → drainage
  • Abcès → traitement médical souvent suffisant, sinon drainage à l'aiguille voire chirurgical
• Traitement symptomatique, contre-indication aux AINS

Prostatite chronique

• Antibiothérapie prolongée par FQ ou cotrimoxazole (4 à 12 semaines)
• Prostatectomie à discuter en cas de forme réfractaire

Terrains particuliers

Nourrisson et enfant

• Cystite de la fille > 3 ans :
  • ECBU systématique
  • Antibiothérapie brève 3 à 5 jours par cotrimoxazole ou cefixime
  • Pas d'ECBU de contrôle
• Pyélonéphrite :
  • Hospitalisation si forme sévère ou < 3 mois
  • ECBU
  • Antibiothérapie initiale : C3G parentérale ± aminoside
  • Relais pour durée totale de 14 j : cotrimoxazole/céfixime
  • Réévaluation clinique à 48-72h
  • ECBU de contrôle si évolution inhabituelle

Femme enceinte

• Bactériurie asymptomatique :
  • Fréquente
  • Antibiothérapie documentée après antibiogramme (amoxicilline et amoxiclav ++) pour 5 j
  • BU mensuelle jusqu'à l'accouchement
• Cystite aiguë gravidique :
  • ECBU systématique
  • ATB probabiliste sans attendre l'antibiogramme : céfixime ou nitrofurantoïne
  • ECBU mensuel jusqu'à accouchement
• PNA gravidique :
  • Hospitalisation
  • ECBU, échographie, bilan du retentissement fœtal
  • ATB probabiliste : C3G parentérale ± aminoside avec relais per os documenté ; durée totale 14 j
  • ECBU mensuel jusqu'à accouchement

Sujet âgé

• Bactériurie asymptomatique : ne pas traiter
• Infection urinaire :
  • Pas de traitements courts
  • Adapter les posologies à la fonction rénale