Version du 29 septembre 2013 à 13:32

Objectifs

• Diagnostiquer une rhino-sinusite aiguë
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Rhinites aiguës

Formes cliniques

• Rhinite aiguë de l'adulte = rhume :
  • Evolution épidémique, automne et hiver ++
  • Infection virale : rhinovirus, coronavirus, influenza
  • Signes généraux : légère fatigue, frissonnement, courbatures
  • Signes locaux : rhinopharynx (sécheresse, brûlure) et/ou fosses nasales (prurit, éternuement, rhinorrhée, larmoiement)
  • Obstruction nasale unilatérale/bilatérale/à bascule, écoulement séreux, filant, irritant la lèvre supérieure
  • Céphalées frontales, sensation de plénitude de la face et des oreilles
  • Pas de fièvre
  • Rhinoscopie si réalisée : muqueuse rouge, hypertrophie congestive des cornets
  • Evolution : en 2 à 3 jours : sécrétions plus épaisses, colorées → quelques jours plus tard : éclaircissement puis tarissement spontané
• Rhinite aiguë du nouveau-né et du nourrisson :
  • Enfant < 6 mois → respiration nasale exclusive
  • Signes fonctionnels : de la simple obstruction intermittente à la détresse respiratoire néonatale
  • Examen des FN : œdème de la muqueuse, cornets tuméfiés
  • Diagnostics différentiels : atrésies choanales, hypoplasies des orifices piriformes, malformations faciales
• Rhinopharyngite de l'enfant :
  • Respiration buccale bruyante + fièvre < 38,5°C
  • Rhinorrhée antérieure mucopurulente bilatérale + rhinorrhée postérieure (tapis de mucopus sur le fond du pharynx)
  • Adénopathies cervicales bilatérales inflammatoires, sensibles
  • Eliminer une OMA par otoscopie (tympan peut être légèrement congestif)
• Rhinite allergique :
  • Présentation proche de la rhinite aiguë mais prédominent au printemps
  • Obstruction nasale + rhinorrhée claire abondante + éternuements en salve
  • Conjonctivite allergique et prurit palatin souvent associés
  • Terrain atopique
  • Bilan allergologique à la recherche d'une hypersensibilité spécifique IgE-dépendante

Traitement

• Symptomatique :
  • Lavage des fosses nasales, désobstruction rhino-pharyngée
  • Antalgiques, antipyrétiques
  • Vasoconstricteurs par voie nasale chez l'adulte si obstruction invalidante et en l'absence de contre-indication
• Antibiothérapie non-justifiée

Sinusites aiguës

• 2 voies de propagation :
  • Voie nasale à la suite d'une rhinite aiguë (ou barotraumatisme) : pneumocoque, streptocoque, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, staphylocoque
  • Voie dentaire secondaire à une infection dentaire : germes anaérobies ++

Formes cliniques

Topographiques

Sinusite maxillaire aiguë

• Signes fonctionnels :
  • Douleur unilatérale sous-orbitaire pulsatile, accrue par l'effort et le procubitus, à recrudescence vespérale
  • Obstruction nasale ipsilatérale, mouchage épais ± mucopurulent
  • Fébricule
• Examen physique :
  • Rhinoscopie : pus au méat moyen du côté douloureux
  • Douleur provoquée à la pression des points sinusiens
  • Rechercher une complication :
    • Neuroméningée : syndrome méningé, altération de la conscience
    • Ophtalmologique : exophtalmie, œdème palpébral, troubles de la mobilité oculaire, baisse d'acuité visuelle
• Critères diagnostiques pour une surinfection bactérienne :
  • Au moins 2 majeurs :
    • Persistance ou augmentation des douleurs infra-orbitaires malgré un traitement symptomatique > 48h
    • Douleur unilatérale, pulsatile, augmentée lorsque la tête est penchée en avant, acmé la nuit
    • Augmentation de l'abondance et de la purulence de la rhinorrhée, surtout si unilatérale
  • Mineurs renforcent la suspicion :
    • Persistance d'une fièvre après 3 jours
    • Obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée, toux persistant plusieurs jours
• Examens complémentaires :
  • Radiographie standard : uniquement si présomption clinique faible
  • TDM sinusienne : si doute diagnostique ou suspicion de complication ; montrera une opacité inhomogène d'un sinus maxillaire
• Penser à rechercher une origine dentaire en cas de sinusite maxillaire aiguë unilatérale sans rhinite

Sinusite frontale

• Douleur frontale, sus-orbitaire
• Parfois céphalée hémicrânienne intense et pulsatile
• Rhinorrhée + obstruction nasale
• Risque élevé de complication

Sinusite sphénoïdale

• Siège douloureux aléatoire (occiput, vertex)
• Nasofibroscopie → écoulement mucopurulent à l'ostium du sinus sphénoïdal
• Diagnostic sur l'imagerie (scanner)

Ethmoïdite aiguë de l'enfant

• Fièvre + œdème palpébral supéro-interne douloureux
• Rare mais à risque de complication → impose une antibiothérapie parentérale en urgence

Forme œdémateuse

• Comblement palpébral supéro-interne, douloureux
• Fièvre à 39-40°C
• Secondaire à une sinusite si :
  • Absence de pus conjonctival → élimine une dacryocystite aiguë
  • Suppuration nasale unilatérale ± sanguinolente
  • Opacité ethmoïdomaxillaire à prédominance unilatérale au scanner
• Traitement antibiotique ambulatoire possible si état général conservé, contrôle clinique à 48h et information des parents sur les signes de gravité

Forme collectée péri-orbitaire

• Collection purulente entre le périoste et l'os planum de l'orbite
• Exophtalmie douloureuse sans trouble visuel ou de la motilité oculaire (possible limitation douloureuse)
• Elimier :
  • Ostéomyélite du maxillaire supérieur : œdème prédominant à la paupière inférieure, tuméfaction gingivale et palatine
  • Staphylococcie maligne de la face compliquant un furoncle de l'aile du nez ou de la lèvre supérieure
  • Erysipèle de la face

Formes compliquées

• 2 complications à rechercher systématiquement :
  • Suppuration intra-orbitaire : suspicion si mydriase paralytique, anesthésie cornéenne, ophtalmoplégie partielle ou complète
  • Thrombophlébite intracrânienne : fièvre oscillante, frissons, syndrome méningé, atteinte oculo-motrice
• Imposent le drainage chirurgical en urgence :
  • Hospitalisation, prélèvements en urgence
  • Antibiothérapie parentérale à large spectre double voire triple : C3G + fosfomycine/vancomycine + métronidazole

Formes récidivantes ou traînantes

• Forme récidivante unilatérale → rechercher une cause dentaire ou une cause locorégionale : tumeur, balle fongique, anomalie anatomique
• Forme traînante > 12 semaines = rhinusinusite chronique
  • Fréquemment : polypose nasale (anosmie, obstruction, asthme)
  • Rechercher un syndrome de Widal

Sinusite bloquée

• Forme hyperalgique de sinusite maxillaire ou frontale
• Douleur intense non-améliorée par le traitement médical
• Ponction du sinus :
  • Voie méatale inférieure si maxillaire
  • Voie frontale antérieure si frontale (clou de Lemoine)

Formes compliquées

• Oculo-orbitaires : cellulite palpébrale, abcès orbitaire sous-périosté, cellulite orbitaire
• Cérébroméningées : abcès cérébral, méningite, empyème sous-dural, thrombophlébite du sinus caverneux/longitudinal supérieur
• Ostéite frontale

Chez l'immunodéprimé

• Diabétique, HIV+, corticothérapie au long cours, chimiothérapie aplasiante, hémopathie maligne, greffe de CSH, immunosuppresseurs
• Penser aux rhinosinusites aiguës fongiques invasives

Traitement

• Symptomatique : antalgique, antipyrétique, décongestionnants, lavage des fosses nasales
• Antibiothérapie :
  • Indications :
    • Sinusite maxillaire aiguë bactérienne : si au moins 2 critères majeurs, en cas d'échec d'un traitement symptomatique initial ou sinusite d'origine dentaire
    • Sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale systématiquement
    • Suspicion clinique de sinusite compliquée : syndrome méningé, exophtalmie, oedème palpébral, ophtalmoplégie, douleurs insomniantes
  • Bactéries ciblées : H. influenzae, S. pneumoniae ; forte proportion de souches résistantes
  • 1^ère intention = amoxicilline + acide clavulanique 1g*3/j 7 à 10 jours
  • Alternatives : C2G, pristinamycine si allergie aux β-lactamines 5 jours
  • Eviter les fluoroquinolones sauf situation à risque de complications graves (sinusites frontales/sphénoïdales, échec d'un premier ATB sur sinusite maxillaire) après documentation
• Corticothérapie en cure courte (0,8 mg/kg/j pendant 3 jours)
• Pas d'AINS