90 : Infections naso-sinusiennes de l’enfant et de l’adulte

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Objectifs

  • Diagnostiquer une rhino-sinusite aiguë
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Rhinites aiguës

Formes cliniques

  • Rhinite aiguë de l'adulte = rhume :
    • Evolution épidémique, automne et hiver ++
    • Infection virale : rhinovirus, coronavirus, influenza
    • Signes généraux : légère fatigue, frissonnement, courbatures
    • Signes locaux : rhinopharynx (sécheresse, brûlure) et/ou fosses nasales (prurit, éternuement, rhinorrhée, larmoiement)
    • Obstruction nasale unilatérale/bilatérale/à bascule, écoulement séreux, filant, irritant la lèvre supérieure
    • Céphalées frontales, sensation de plénitude de la face et des oreilles
    • Pas de fièvre
    • Rhinoscopie si réalisée : muqueuse rouge, hypertrophie congestive des cornets
    • Evolution : en 2 à 3 jours : sécrétions plus épaisses, colorées → quelques jours plus tard : éclaircissement puis tarissement spontané
  • Rhinite aiguë du nouveau-né et du nourrisson :
    • Enfant < 6 mois → respiration nasale exclusive
    • Signes fonctionnels : de la simple obstruction intermittente à la détresse respiratoire néonatale
    • Examen des FN : œdème de la muqueuse, cornets tuméfiés
    • Diagnostics différentiels : atrésies choanales, hypoplasies des orifices piriformes, malformations faciales
  • Rhinopharyngite de l'enfant :
    • Respiration buccale bruyante + fièvre < 38,5°C
    • Rhinorrhée antérieure mucopurulente bilatérale + rhinorrhée postérieure (tapis de mucopus sur le fond du pharynx)
    • Adénopathies cervicales bilatérales inflammatoires, sensibles
    • Eliminer une OMA par otoscopie (tympan peut être légèrement congestif)
  • Rhinite allergique :
    • Présentation proche de la rhinite aiguë mais prédominent au printemps
    • Obstruction nasale + rhinorrhée claire abondante + éternuements en salve
    • Conjonctivite allergique et prurit palatin souvent associés
    • Terrain atopique
    • Bilan allergologique à la recherche d'une hypersensibilité spécifique IgE-dépendante

Traitement

  • Symptomatique :
    • Lavage des fosses nasales, désobstruction rhino-pharyngée
    • Antalgiques, antipyrétiques
    • Vasoconstricteurs par voie nasale chez l'adulte si obstruction invalidante et en l'absence de contre-indication
  • Antibiothérapie non-justifiée

Sinusites aiguës

  • 2 voies de propagation :
    • Voie nasale à la suite d'une rhinite aiguë (ou barotraumatisme) : pneumocoque, streptocoque, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, staphylocoque
    • Voie dentaire secondaire à une infection dentaire : germes anaérobies ++

Formes cliniques

Topographiques

Sinusite maxillaire aiguë

  • Signes fonctionnels :
    • Douleur unilatérale sous-orbitaire pulsatile, accrue par l'effort et le procubitus, à recrudescence vespérale
    • Obstruction nasale ipsilatérale, mouchage épais ± mucopurulent
    • Fébricule
  • Examen physique :
    • Rhinoscopie : pus au méat moyen du côté douloureux
    • Douleur provoquée à la pression des points sinusiens
    • Rechercher une complication :
      • Neuroméningée : syndrome méningé, altération de la conscience
      • Ophtalmologique : exophtalmie, œdème palpébral, troubles de la mobilité oculaire, baisse d'acuité visuelle
  • Critères diagnostiques pour une surinfection bactérienne :
    • Au moins 2 majeurs :
      • Persistance ou augmentation des douleurs infra-orbitaires malgré un traitement symptomatique > 48h
      • Douleur unilatérale, pulsatile, augmentée lorsque la tête est penchée en avant, acmé la nuit
      • Augmentation de l'abondance et de la purulence de la rhinorrhée, surtout si unilatérale
    • Mineurs renforcent la suspicion :
      • Persistance d'une fièvre après 3 jours
      • Obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée, toux persistant plusieurs jours
  • Examens complémentaires :
    • Radiographie standard : uniquement si présomption clinique faible
    • TDM sinusienne : si doute diagnostique ou suspicion de complication ; montrera une opacité inhomogène d'un sinus maxillaire
  • Penser à rechercher une origine dentaire en cas de sinusite maxillaire aiguë unilatérale sans rhinite

Sinusite frontale

  • Douleur frontale, sus-orbitaire
  • Parfois céphalée hémicrânienne intense et pulsatile
  • Rhinorrhée + obstruction nasale
  • Risque élevé de complication

Sinusite sphénoïdale

  • Siège douloureux aléatoire (occiput, vertex)
  • Nasofibroscopie → écoulement mucopurulent à l'ostium du sinus sphénoïdal
  • Diagnostic sur l'imagerie (scanner)

Ethmoïdite aiguë de l'enfant

  • Fièvre + œdème palpébral supéro-interne douloureux
  • Rare mais à risque de complication → impose une antibiothérapie parentérale en urgence
Forme œdémateuse
  • Comblement palpébral supéro-interne, douloureux
  • Fièvre à 39-40°C
  • Secondaire à une sinusite si :
    • Absence de pus conjonctival → élimine une dacryocystite aiguë
    • Suppuration nasale unilatérale ± sanguinolente
    • Opacité ethmoïdomaxillaire à prédominance unilatérale au scanner
  • Traitement antibiotique ambulatoire possible si état général conservé, contrôle clinique à 48h et information des parents sur les signes de gravité
Forme collectée péri-orbitaire
  • Collection purulente entre le périoste et l'os planum de l'orbite
  • Exophtalmie douloureuse sans trouble visuel ou de la motilité oculaire (possible limitation douloureuse)
  • Elimier :
    • Ostéomyélite du maxillaire supérieur : œdème prédominant à la paupière inférieure, tuméfaction gingivale et palatine
    • Staphylococcie maligne de la face compliquant un furoncle de l'aile du nez ou de la lèvre supérieure
    • Erysipèle de la face
Formes compliquées
  • 2 complications à rechercher systématiquement :
    • Suppuration intra-orbitaire : suspicion si mydriase paralytique, anesthésie cornéenne, ophtalmoplégie partielle ou complète
    • Thrombophlébite intracrânienne : fièvre oscillante, frissons, syndrome méningé, atteinte oculo-motrice
  • Imposent le drainage chirurgical en urgence :
    • Hospitalisation, prélèvements en urgence
    • Antibiothérapie parentérale à large spectre double voire triple : C3G + fosfomycine/vancomycine + métronidazole

Formes récidivantes ou traînantes

  • Forme récidivante unilatérale → rechercher une cause dentaire ou une cause locorégionale : tumeur, balle fongique, anomalie anatomique
  • Forme traînante > 12 semaines = rhinusinusite chronique
    • Fréquemment : polypose nasale (anosmie, obstruction, asthme)
    • Rechercher un syndrome de Widal

Sinusite bloquée

  • Forme hyperalgique de sinusite maxillaire ou frontale
  • Douleur intense non-améliorée par le traitement médical
  • Ponction du sinus :
    • Voie méatale inférieure si maxillaire
    • Voie frontale antérieure si frontale (clou de Lemoine)

Formes compliquées

  • Oculo-orbitaires : cellulite palpébrale, abcès orbitaire sous-périosté, cellulite orbitaire
  • Cérébroméningées : abcès cérébral, méningite, empyème sous-dural, thrombophlébite du sinus caverneux/longitudinal supérieur
  • Ostéite frontale

Chez l'immunodéprimé

  • Diabétique, HIV+, corticothérapie au long cours, chimiothérapie aplasiante, hémopathie maligne, greffe de CSH, immunosuppresseurs
  • Penser aux rhinosinusites aiguës fongiques invasives

Traitement

  • Symptomatique : antalgique, antipyrétique, décongestionnants, lavage des fosses nasales
  • Antibiothérapie :
    • Indications :
      • Sinusite maxillaire aiguë bactérienne : si au moins 2 critères majeurs, en cas d'échec d'un traitement symptomatique initial ou sinusite d'origine dentaire
      • Sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale systématiquement
      • Suspicion clinique de sinusite compliquée : syndrome méningé, exophtalmie, oedème palpébral, ophtalmoplégie, douleurs insomniantes
    • Bactéries ciblées : H. influenzae, S. pneumoniae ; forte proportion de souches résistantes
    • 1ère intention = amoxicilline + acide clavulanique 1g*3/j 7 à 10 jours
    • Alternatives : C2G, pristinamycine si allergie aux β-lactamines 5 jours
    • Eviter les fluoroquinolones sauf situation à risque de complications graves (sinusites frontales/sphénoïdales, échec d'un premier ATB sur sinusite maxillaire) après documentation
  • Corticothérapie en cure courte (0,8 mg/kg/j pendant 3 jours)
  • Pas d'AINS