88 : Infections génitales de la femme, leucorrhées
De Wiki ECN
Révision de 6 septembre 2013 à 09:38 par Norfen (discussion | contributions) (→Démarche diagnostique)
Objectifs
- Diagnostiquer une infection génitale de la femme
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente
Infections génitales hautes[1]
- Infections génitales hautes (IGH) = endométrites, salpingites, abcès tubo-ovarien, pelvi-péritonite d'origine génitale (endocervicites exclues)
- Facteurs de risque : femme jeune, DIU, précocité des premiers rapports, bas niveau socio-économique, partenaires multiples, ATCD d'IST
- 85% de transmission sexuelle, 15% d'origine iatrogène
Diagnostic
Critères majeurs
- Diagnostic peu probable si absents
- Douleur pelvienne spontanée (non-expliquée par une autre cause)
- Et :
- Douleur annexielle provoquée
- Et/ou douleur à la mobilisation utérine
- Présence des critères majeurs suffit à indiquer un traitement
Critères additifs
- Augmentent la probabilité
Cliniques
- Terrain : ATCD d'IST, contexte de post-partum ou de manœuvre endo-utérine récente,
- Anamnèse : Métrorragies, syndrome rectal (ténesme, épreinte)
- Clinique : T°c > 38°C, leucorrhée purulente
Paracliniques
- Biologiques :
- hCG pour éliminer une grossesse
- Syndrome inflammatoire (NFS et CRP)
- Microbiologie :
- Prélèvement vaginal
- Recherche de leucocytes altérés, de trichomonase
- PCR Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrhoeae et Mycoplasma genitalium
- Prélèvement d'endocol après désinfection de l'exocol
- Prélèvement vaginal
- Biopsie d'endomètre en cas de doute diagnostique et dans les formes mineures → recherche de polynucléaires
- Pas d'intérêt de la sérologie C. trachomatis
- Penser aux co-infections : sérologies HIV, HBV, HCV, syphilis
- Morphologiques :
- Echographie pelvienne systématique :
- Pour le diagnostic positif : épaississement pariétal tubaire > 5 mm, signe de la roue dentée, masse hétérogène latéro-utérine
- Pour éliminer une forme compliquée : abcès tubo-ovarien
- Pour le diagnostic différentiel
- TDM abdomino-pelvienne en cas de doute clinique et échographique (IRM en seconde intention)
- Echographie pelvienne systématique :
- Cœlioscopie diagnostique :
- Non-recommandée en 1ère intention si IGH non-compliquée
- Examen de référence si le doute persiste après l'imagerie
- Avec prélèvements microbiologiques tubo-péritonéaux
Prise en charge
IGH non-compliquée
- But : préservation de la fertilité
- Prise en charge ambulatoire
- Biantibiothérapie orale probabiliste sans attendre les résultats microbiologiques : fluoroquinolone (Ofloxacine 2×/j) + imidazolé (Metronidazole 2×/j) pendant 14 jours
- Si recherche de gonocoque positive (ou contexte de forte suspicion) → ajout d'1 injection de C3G IM (Ceftriaxone)
- Consultation de contrôle à 3-5 jours → observance, efficacité, tolérance
- Si IGH sur DIU → retrait du DIU avec analyse microbiologique
- Dépistage et traitement du(des) partenaire(s) (voir item 89)
Abcès tubo-ovarien
- Antibiothérapie parentérale probabiliste large spectre : C3G (Ceftriaxone) + imidazolé (Métronidazole) + cycline (Doxycycline) IV 21 jours
- Obligatoirement associée à un drainage, par cœlioscopie ou radiologie interventionnelle
- Prise en charge chirurgicale dans les formes graves
Mesures associées
- Information sur les IST et leur prévention
- Pas de contrôle biologique sauf infection à N. gonorrhoeae ou C. trachomatis pour éliminer une recontamination à 3 mois
- Pas d'échographie de contrôle sauf points d'appels cliniques de complications/séquelles
- Recommander l'utilisation d'un préservatif
Complications
Aiguës
- Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis :
- Périhépatite, tableau clinique de colique hépatique infectieuse (douleur en HCD + fièvre)
- Dû à C. trachomatis le plus souvent, parfois N. gonorrhoeae
- Diagnostic :
- Syndrome inflammatoire mais bilan hépatique souvent normal
- Echographie hépatique normale
- Diagnostic cœlioscopique : mise en évidence d'adhérences inter-hépato-diaphragmatiques en corde de violon
- Abcès pelviens : pyosalpinx, abcès tubo-ovarien, abcès du Douglas
- Pelvi-péritonite aiguë
Tardives
- Stérilité tubaire
- GEU
- Récidive
- Salpingite chronique avec adhérences tubo-pelviennes
- Algies pelviennes chroniques mal expliquées
- Avortements spontanés précoces
Leucorrhée
Type de leucorrhée | Ecoulement | Signes fonctionnels | Variations au cours du cycle | Signes chez le partenaire | Résultats du prélèvement vaginal |
---|---|---|---|---|---|
Physiologique | Blanc, inodore | Aucun | Oui (préovulatoire +++) | Aucun | PNN rares, flore de Döderlein abondante |
Pathologique | Aspect anormal à préciser | Prurit vulvaire, brûlure, dyspareunie, SFU | Non | Parfois : urétrite, balanite | PNN altérés nombreux, flore rare, germe spécifique |
Démarche diagnostique
- Préciser :
- Le contexte : changement de partenaire, partenaires multiples, traitement médical en cours, geste invasif endo-utérin
- Caractéristiques de la leucorrhée : abondance, aspect, odeur
- Signes cliniques associés : fièvre, prurit, dyspareunie, douleur, SFU
- T°c, recherche de vulvite, spéculum, TV
- Prélèvements vaginaux :
- Examen extemporané à la recherche de PNN et de Trichomonas (voire filaments mycéliens)
- Test à la potasse (sniff test) → odeur de poisson pourri si Gardnerella vaginalis
- Examen bactériologique avec culture
Etiologie
Vulvo-vaginite à Candida albicans
- Facteurs de risque :
- Modifications hormonales : grossesse, ménopause
- Pathologie générale : diabète, immunosuppression, hyperthyroïdie
- Traitement : antibiothérapie, corticothérapie, POP, progestatif
- Hygiène locale inadaptée : toilettes excessives, antiseptiques locaux
- Macération locale : pantalons serrés, sous-vêtements synthétiques, piscine
- Clinique :
- Leucorrhée blanchâtre grumeleuse inodore
- Prurit et brûlures vulvaires, dyspareunies
- Vulvo-vaginite clinique
- Pas de prélèvement sauf doute diagnostique ou mycose récidivante
- Traitement :
- Antifongique : ovule à libération prolongée (Monazol) + pommade vulvaire (Monazol) pendant 10 jours
- Mesures associées :
- Toilette au savon alcalin ou neutre, pas de toilette vaginale
- Lutte contre les facteurs de risque
- Traitement du partenaire si symptomatique ou mycose récidivante
- Mycose récidivante ≥ 4 épisodes/an → traitement du partenaire + décontamination digestive (Amphotéricine B) + traitement systémique minute per os 1cp/mois pendant 3 mois
Infections sexuellement transmissibles
Vulvo-vaginites
- Parasitaire :
- Germe : Trichomonas vaginalis
- Facteurs favorisants : alcalinisation du milieu vaginal, hypoestrogénie
- Clinique : leucorrhée verdâtre, nauséabonde et bulleuse + vulvo-vaginite + cervicite avec piqueté hémorragique
- Extemporané → protozoaire flagellé mobile
- Traitement : local par ovules de métronidazole (1/j pendant 10 jours) + savon acide + traitement systématique du partenaire
- Bactérienne
- Germes : Streptocoque, S. aureus, E. coli
- Symptomatologie variable
- Diagnostic par PV + mise en culture
Cervicite
- Risque principal = extension vers le haut appareil
- C. trachomatis : portage asymptomatique fréquent, mise en évidence par PCR sur prélèvement d'endocol ou urinaire
- Gonocoque : portage au niveau cervical est considéré comme normal, mais prise en charge si leucorrhée
- Toute cervico-vaginite nécessite un traitement initial actif sur Chlamydia et gonocoque : Ceftriaxone IM + azithromycine 1g per os en doses uniques
Infections génitales hautes
Gardnerella vaginalis
- BGN faisant partie de la flore vaginale physiologique mais pouvant devenir pathogène = vaginose bactérienne
- Diagnostic : leucorrhée abondante, grisâtre et nauséabonde
- Examens complémentaires :
- Test à la potasse positif
- Présence pathognomonique de clue cells à l'examen extemportané
- Traitement : Secnidazole (Secnol) per os monodose