88 : Infections génitales de la femme, leucorrhées : Différence entre versions

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*Diagnostiquer une infection génitale de la femme
 
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*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente
 
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= Infections génitales hautes<ref name="Recos CNGOF 2012 IGH">[http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/RPC_infections_2012.pdf Recommandations CNGOF 2012 : Infections génitales hautes]</ref> =
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*Infections génitales hautes (IGH) = endométrites, salpingites, abcès tubo-ovarien, pelvi-péritonite d'origine génitale (endocervicites exclues)
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*Facteurs de risque : femme jeune, DIU, précocité des premiers rapports, bas niveau socio-économique, partenaires multiples, ATCD d'IST
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*85% de transmission sexuelle, 15% d'origine iatrogène
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== Diagnostic ==
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=== Critères majeurs ===
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*Diagnostic peu probable si absents
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*'''Douleur pelvienne spontanée''' (non-expliquée par une autre cause)
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*'''Et''' :
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**Douleur annexielle provoquée
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**Et/ou douleur à la mobilisation utérine
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*Présence des critères majeurs suffit à indiquer un traitement
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=== Critères additifs ===
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*Augmentent la probabilité
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==== Cliniques ====
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*Terrain : ATCD d'IST, contexte de post-partum ou de manœuvre endo-utérine récente,
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*Anamnèse : Métrorragies, syndrome rectal (ténesme, épreinte)
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*Clinique : T°c > 38°C, leucorrhée purulente
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==== Paracliniques ====
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*Biologiques :
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**hCG pour éliminer une grossesse
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**Syndrome inflammatoire (NFS et CRP)
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**Microbiologie :
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***Prélèvement vaginal
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****Recherche de leucocytes altérés, de trichomonase
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****PCR ''Chlamydiae trachomatis'', ''Neisseria gonorrhoeae'' et ''Mycoplasma genitalium''
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***Prélèvement d'endocol après désinfection de l'exocol
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**Biopsie d'endomètre en cas de doute diagnostique et dans les formes mineures → recherche de polynucléaires
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**Pas d'intérêt de la sérologie ''C. trachomatis''
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**'''Penser aux co-infections''' : sérologies HIV, HBV, HCV, syphilis
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*Morphologiques :
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**'''Echographie pelvienne systématique''' :
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***Pour le diagnostic positif : épaississement pariétal tubaire > 5 mm, signe de la roue dentée, masse hétérogène latéro-utérine
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***Pour éliminer une forme compliquée : abcès tubo-ovarien
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***Pour le diagnostic différentiel
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**TDM abdomino-pelvienne en cas de doute clinique et échographique (IRM en seconde intention)
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*Cœlioscopie diagnostique :
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**Non-recommandée en 1<sup>ère</sup> intention si IGH non-compliquée
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**Examen de référence si le doute persiste après l'imagerie
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**Avec prélèvements microbiologiques tubo-péritonéaux
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== Prise en charge ==
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=== IGH non-compliquée ===
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*But : '''préservation de la fertilité'''
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*Prise en charge '''ambulatoire'''
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*'''Biantibiothérapie orale''' probabiliste sans attendre les résultats microbiologiques : fluoroquinolone (Ofloxacine 2×/j) + imidazolé (Metronidazole 2×/j) pendant '''14 jours'''
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*Si recherche de gonocoque positive (ou contexte de forte suspicion) → ajout d'1 injection de C3G IM (Ceftriaxone)
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*Consultation de contrôle à 3-5 jours → observance, efficacité, tolérance
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*Si IGH sur DIU → '''retrait du DIU avec analyse microbiologique'''
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*Dépistage et traitement du(des) partenaire(s) (voir [[89 : Infections génitales de l’homme, écoulement urétral|item 89]])
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=== Abcès tubo-ovarien ===
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*Antibiothérapie parentérale probabiliste large spectre : C3G (Ceftriaxone) + imidazolé (Métronidazole) + cycline (Doxycycline) IV '''21 jours'''
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*'''Obligatoirement associée à un drainage''', par cœlioscopie ou radiologie interventionnelle
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*Prise en charge chirurgicale dans les formes graves
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=== Mesures associées ===
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*Information sur les IST et leur prévention
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*Pas de contrôle biologique sauf infection à ''N. gonorrhoeae'' ou ''C. trachomatis'' pour éliminer une recontamination à 3 mois
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*Pas d'échographie de contrôle sauf points d'appels cliniques de complications/séquelles
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*Recommander l'utilisation d'un préservatif
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== Complications ==
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=== Aiguës ===
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*'''Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis''' :
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**Périhépatite, tableau clinique de colique hépatique infectieuse (douleur en HCD + fièvre)
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**Dû à ''C. trachomatis'' le plus souvent, parfois ''N. gonorrhoeae''
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**Diagnostic :
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***Syndrome inflammatoire mais bilan hépatique souvent normal
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***Echographie hépatique normale
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***'''Diagnostic cœlioscopique''' : mise en évidence d'''adhérences inter-hépato-diaphragmatiques en corde de violon''
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*Abcès pelviens : pyosalpinx, abcès tubo-ovarien, abcès du Douglas
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*Pelvi-péritonite aiguë
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=== Tardives ===
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*'''Stérilité tubaire'''
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*'''[[GEU]]'''
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*Récidive
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*Salpingite chronique avec adhérences tubo-pelviennes
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*Algies pelviennes chroniques mal expliquées
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*Avortements spontanés précoces
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= Leucorrhée =
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! Type de leucorrhée
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! Ecoulement
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! Signes fonctionnels
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! Variations au cours du cycle
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! Signes chez le partenaire
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! Résultats du prélèvement vaginal
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! Physiologique
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| Blanc, inodore || '''Aucun''' || '''Oui''' (préovulatoire +++) || '''Aucun''' || PNN rares, flore de Döderlein abondante
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! Pathologique
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| Aspect anormal à préciser || Prurit vulvaire, brûlure, dyspareunie, SFU || Non || Parfois : urétrite, balanite || PNN altérés nombreux, flore rare, germe spécifique
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== Démarche diagnostique ==
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*Préciser :
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**Le contexte : changement de partenaire, partenaires multiples, traitement médical en cours, geste invasif endo-utérin
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**Caractéristiques de la leucorrhée : abondance, aspect, odeur
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**Signes cliniques associés : fièvre, prurit, dyspareunie, douleur, SFU
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*T°c, recherche de vulvite, spéculum, TV
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*Prélèvements vaginaux :
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**Examen extemporané à la recherche de PNN et de ''Trichomonas'' (voire filaments mycéliens)
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**Test à la postasse (''sniff test'') → odeur de poisson pourri si ''Gardnerella vaginalis''
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**Examen bactériologique avec culture
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== Etiologie ==
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=== Vulvo-vaginite à ''Candida albicans'' ===
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*Facteurs de risque :
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**Modifications hormonales : grossesse, ménopause
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**Pathologie générale : diabète, immunosuppression, hyperthyroïdie
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**Traitement : '''antibiothérapie''', corticothérapie, POP, progestatif
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**'''Hygiène locale inadaptée''' : toilettes excessives, antiseptiques locaux
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**Macération locale : pantalons serrés, sous-vêtements synthétiques, piscine
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*Clinique :
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**Leucorrhée blanchâtre grumeleuse inodore
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**Prurit et brûlures vulvaires, dyspareunies
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**Vulvo-vaginite clinique
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**'''Pas de prélèvement sauf doute diagnostique ou mycose récidivante'''
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*Traitement :
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**'''Antifongique''' : ovule à libération prolongée (''Monazol'') + pommade vulvaire (''Monazol'') pendant 10 jours
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**Mesures associées :
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***Toilette au savon alcalin ou neutre, pas de toilette vaginale
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***Lutte contre les facteurs de risque
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***Traitement du partenaire si symptomatique ou mycose récidivante
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**Mycose récidivante ≥ 4 épisodes/an → traitement du partenaire + décontamination digestive (Amphotéricine B) + traitement systémique minute ''per os'' 1cp/mois pendant 3 mois
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=== Infections sexuellement transmissibles ===
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==== Vulvo-vaginites ====
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*Parasitaire :
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**Germe : ''Trichomonas vaginalis''
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**Facteurs favorisants : alcalinisation du milieu vaginal, hypoestrogénie
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**Clinique : leucorrhée verdâtre, nauséabonde et bulleuse + vulvo-vaginite + cervicite avec piqueté hémorragique
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**Extemporané → protozoaire flagellé mobile
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**Traitement : local par ovules de métronidazole (1/j pendant 10 jours) + savon acide + '''traitement systématique du partenaire'''
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*Bactérienne
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**Germes : Streptocoque, ''S. aureus'', ''E. coli''
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**Symptomatologie variable
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**Diagnostic par PV + mise en culture
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==== Cervicite ====
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*Risque principal = extension vers le haut appareil
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*''C. trachomatis'' : portage asymptomatique fréquent, mise en évidence par PCR sur prélèvement d'endocol ou urinaire
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*Gonocoque :  portage au niveau cervical est considéré comme normal, mais prise en charge si leucorrhée
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==== Infections génitales hautes ====
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=== ''Gardnerella vaginalis'' ===
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*BGN faisant partie de la flore vaginale physiologique mais pouvant devenir pathogène = '''vaginose bactérienne'''
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*Diagnostic : leucorrhée abondante, grisâtre et nauséabonde
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*Examens complémentaires :
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**Test à la potasse positif
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**'''Présence pathognomonique de ''clue cells'' à l'examen extemportané'''
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*Traitement : Secnidazole (''Secnol'') ''per os'' monodose
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= Sources =
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<references/>
  
  

Version du 25 juillet 2013 à 13:46

Objectifs

  • Diagnostiquer une infection génitale de la femme
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente

Infections génitales hautes[1]

  • Infections génitales hautes (IGH) = endométrites, salpingites, abcès tubo-ovarien, pelvi-péritonite d'origine génitale (endocervicites exclues)
  • Facteurs de risque : femme jeune, DIU, précocité des premiers rapports, bas niveau socio-économique, partenaires multiples, ATCD d'IST
  • 85% de transmission sexuelle, 15% d'origine iatrogène

Diagnostic

Critères majeurs

  • Diagnostic peu probable si absents
  • Douleur pelvienne spontanée (non-expliquée par une autre cause)
  • Et :
    • Douleur annexielle provoquée
    • Et/ou douleur à la mobilisation utérine
  • Présence des critères majeurs suffit à indiquer un traitement

Critères additifs

  • Augmentent la probabilité

Cliniques

  • Terrain : ATCD d'IST, contexte de post-partum ou de manœuvre endo-utérine récente,
  • Anamnèse : Métrorragies, syndrome rectal (ténesme, épreinte)
  • Clinique : T°c > 38°C, leucorrhée purulente

Paracliniques

  • Biologiques :
    • hCG pour éliminer une grossesse
    • Syndrome inflammatoire (NFS et CRP)
    • Microbiologie :
      • Prélèvement vaginal
        • Recherche de leucocytes altérés, de trichomonase
        • PCR Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrhoeae et Mycoplasma genitalium
      • Prélèvement d'endocol après désinfection de l'exocol
    • Biopsie d'endomètre en cas de doute diagnostique et dans les formes mineures → recherche de polynucléaires
    • Pas d'intérêt de la sérologie C. trachomatis
    • Penser aux co-infections : sérologies HIV, HBV, HCV, syphilis
  • Morphologiques :
    • Echographie pelvienne systématique :
      • Pour le diagnostic positif : épaississement pariétal tubaire > 5 mm, signe de la roue dentée, masse hétérogène latéro-utérine
      • Pour éliminer une forme compliquée : abcès tubo-ovarien
      • Pour le diagnostic différentiel
    • TDM abdomino-pelvienne en cas de doute clinique et échographique (IRM en seconde intention)
  • Cœlioscopie diagnostique :
    • Non-recommandée en 1ère intention si IGH non-compliquée
    • Examen de référence si le doute persiste après l'imagerie
    • Avec prélèvements microbiologiques tubo-péritonéaux

Prise en charge

IGH non-compliquée

  • But : préservation de la fertilité
  • Prise en charge ambulatoire
  • Biantibiothérapie orale probabiliste sans attendre les résultats microbiologiques : fluoroquinolone (Ofloxacine 2×/j) + imidazolé (Metronidazole 2×/j) pendant 14 jours
  • Si recherche de gonocoque positive (ou contexte de forte suspicion) → ajout d'1 injection de C3G IM (Ceftriaxone)
  • Consultation de contrôle à 3-5 jours → observance, efficacité, tolérance
  • Si IGH sur DIU → retrait du DIU avec analyse microbiologique
  • Dépistage et traitement du(des) partenaire(s) (voir item 89)

Abcès tubo-ovarien

  • Antibiothérapie parentérale probabiliste large spectre : C3G (Ceftriaxone) + imidazolé (Métronidazole) + cycline (Doxycycline) IV 21 jours
  • Obligatoirement associée à un drainage, par cœlioscopie ou radiologie interventionnelle
  • Prise en charge chirurgicale dans les formes graves

Mesures associées

  • Information sur les IST et leur prévention
  • Pas de contrôle biologique sauf infection à N. gonorrhoeae ou C. trachomatis pour éliminer une recontamination à 3 mois
  • Pas d'échographie de contrôle sauf points d'appels cliniques de complications/séquelles
  • Recommander l'utilisation d'un préservatif

Complications

Aiguës

  • Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis :
    • Périhépatite, tableau clinique de colique hépatique infectieuse (douleur en HCD + fièvre)
    • Dû à C. trachomatis le plus souvent, parfois N. gonorrhoeae
    • Diagnostic :
      • Syndrome inflammatoire mais bilan hépatique souvent normal
      • Echographie hépatique normale
      • Diagnostic cœlioscopique : mise en évidence d'adhérences inter-hépato-diaphragmatiques en corde de violon
  • Abcès pelviens : pyosalpinx, abcès tubo-ovarien, abcès du Douglas
  • Pelvi-péritonite aiguë

Tardives

  • Stérilité tubaire
  • GEU
  • Récidive
  • Salpingite chronique avec adhérences tubo-pelviennes
  • Algies pelviennes chroniques mal expliquées
  • Avortements spontanés précoces

Leucorrhée

Type de leucorrhée Ecoulement Signes fonctionnels Variations au cours du cycle Signes chez le partenaire Résultats du prélèvement vaginal
Physiologique Blanc, inodore Aucun Oui (préovulatoire +++) Aucun PNN rares, flore de Döderlein abondante
Pathologique Aspect anormal à préciser Prurit vulvaire, brûlure, dyspareunie, SFU Non Parfois : urétrite, balanite PNN altérés nombreux, flore rare, germe spécifique

Démarche diagnostique

  • Préciser :
    • Le contexte : changement de partenaire, partenaires multiples, traitement médical en cours, geste invasif endo-utérin
    • Caractéristiques de la leucorrhée : abondance, aspect, odeur
    • Signes cliniques associés : fièvre, prurit, dyspareunie, douleur, SFU
  • T°c, recherche de vulvite, spéculum, TV
  • Prélèvements vaginaux :
    • Examen extemporané à la recherche de PNN et de Trichomonas (voire filaments mycéliens)
    • Test à la postasse (sniff test) → odeur de poisson pourri si Gardnerella vaginalis
    • Examen bactériologique avec culture

Etiologie

Vulvo-vaginite à Candida albicans

  • Facteurs de risque :
    • Modifications hormonales : grossesse, ménopause
    • Pathologie générale : diabète, immunosuppression, hyperthyroïdie
    • Traitement : antibiothérapie, corticothérapie, POP, progestatif
    • Hygiène locale inadaptée : toilettes excessives, antiseptiques locaux
    • Macération locale : pantalons serrés, sous-vêtements synthétiques, piscine
  • Clinique :
    • Leucorrhée blanchâtre grumeleuse inodore
    • Prurit et brûlures vulvaires, dyspareunies
    • Vulvo-vaginite clinique
    • Pas de prélèvement sauf doute diagnostique ou mycose récidivante
  • Traitement :
    • Antifongique : ovule à libération prolongée (Monazol) + pommade vulvaire (Monazol) pendant 10 jours
    • Mesures associées :
      • Toilette au savon alcalin ou neutre, pas de toilette vaginale
      • Lutte contre les facteurs de risque
      • Traitement du partenaire si symptomatique ou mycose récidivante
    • Mycose récidivante ≥ 4 épisodes/an → traitement du partenaire + décontamination digestive (Amphotéricine B) + traitement systémique minute per os 1cp/mois pendant 3 mois

Infections sexuellement transmissibles

Vulvo-vaginites

  • Parasitaire :
    • Germe : Trichomonas vaginalis
    • Facteurs favorisants : alcalinisation du milieu vaginal, hypoestrogénie
    • Clinique : leucorrhée verdâtre, nauséabonde et bulleuse + vulvo-vaginite + cervicite avec piqueté hémorragique
    • Extemporané → protozoaire flagellé mobile
    • Traitement : local par ovules de métronidazole (1/j pendant 10 jours) + savon acide + traitement systématique du partenaire
  • Bactérienne
    • Germes : Streptocoque, S. aureus, E. coli
    • Symptomatologie variable
    • Diagnostic par PV + mise en culture

Cervicite

  • Risque principal = extension vers le haut appareil
  • C. trachomatis : portage asymptomatique fréquent, mise en évidence par PCR sur prélèvement d'endocol ou urinaire
  • Gonocoque : portage au niveau cervical est considéré comme normal, mais prise en charge si leucorrhée

Infections génitales hautes

Gardnerella vaginalis

  • BGN faisant partie de la flore vaginale physiologique mais pouvant devenir pathogène = vaginose bactérienne
  • Diagnostic : leucorrhée abondante, grisâtre et nauséabonde
  • Examens complémentaires :
    • Test à la potasse positif
    • Présence pathognomonique de clue cells à l'examen extemportané
  • Traitement : Secnidazole (Secnol) per os monodose

Sources

  1. ↑ Recommandations CNGOF 2012 : Infections génitales hautes
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