Voir la source de 88 : Infections génitales de la femme, leucorrhées

= Objectifs =
*Diagnostiquer une infection génitale de la femme
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente

= Infections génitales hautes<ref name="Recos CNGOF 2012 IGH">[http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/RPC_infections_2012.pdf Recommandations CNGOF 2012 : Infections génitales hautes]</ref> =
*Infections génitales hautes (IGH) = endométrites, salpingites, abcès tubo-ovarien, pelvi-péritonite d'origine génitale (endocervicites exclues)
*Facteurs de risque : femme jeune, DIU, précocité des premiers rapports, bas niveau socio-économique, partenaires multiples, ATCD d'IST
*85% de transmission sexuelle, 15% d'origine iatrogène
== Diagnostic ==
=== Critères majeurs ===
*Diagnostic peu probable si absents
*'''Douleur pelvienne spontanée''' (non-expliquée par une autre cause)
*'''Et''' :
**Douleur annexielle provoquée
**Et/ou douleur à la mobilisation utérine
*Présence des critères majeurs suffit à indiquer un traitement
=== Critères additifs ===
*Augmentent la probabilité
==== Cliniques ====
*Terrain : ATCD d'IST, contexte de post-partum ou de manœuvre endo-utérine récente, 
*Anamnèse : Métrorragies, syndrome rectal (ténesme, épreinte)
*Clinique : T°c > 38°C, leucorrhée purulente
==== Paracliniques ====
*Biologiques :
**hCG pour éliminer une grossesse
**Syndrome inflammatoire (NFS et CRP)
**Microbiologie :
***Prélèvement vaginal
****Recherche de leucocytes altérés, de trichomonase
****PCR ''Chlamydiae trachomatis'', ''Neisseria gonorrhoeae'' et ''Mycoplasma genitalium''
***Prélèvement d'endocol après désinfection de l'exocol
**Biopsie d'endomètre en cas de doute diagnostique et dans les formes mineures → recherche de polynucléaires
**Pas d'intérêt de la sérologie ''C. trachomatis''
**'''Penser aux co-infections''' : sérologies HIV, HBV, HCV, syphilis
*Morphologiques :
**'''Echographie pelvienne systématique''' :
***Pour le diagnostic positif : épaississement pariétal tubaire > 5 mm, signe de la roue dentée, masse hétérogène latéro-utérine
***Pour éliminer une forme compliquée : abcès tubo-ovarien
***Pour le diagnostic différentiel
**TDM abdomino-pelvienne en cas de doute clinique et échographique (IRM en seconde intention)
*Cœlioscopie diagnostique :
**Non-recommandée en 1<sup>ère</sup> intention si IGH non-compliquée
**Examen de référence si le doute persiste après l'imagerie
**Avec prélèvements microbiologiques tubo-péritonéaux
== Prise en charge ==
=== IGH non-compliquée ===
*But : '''préservation de la fertilité'''
*Prise en charge '''ambulatoire'''
*'''Biantibiothérapie orale''' probabiliste sans attendre les résultats microbiologiques : fluoroquinolone (Ofloxacine 2×/j) + imidazolé (Metronidazole 2×/j) pendant '''14 jours'''
*Si recherche de gonocoque positive (ou contexte de forte suspicion) → ajout d'1 injection de C3G IM (Ceftriaxone)
*Consultation de contrôle à 3-5 jours → observance, efficacité, tolérance
*Si IGH sur DIU → '''retrait du DIU avec analyse microbiologique'''
*Dépistage et traitement du(des) partenaire(s) (voir [[89 : Infections génitales de l’homme. Ecoulement urétral|item 89]])

=== Abcès tubo-ovarien ===
*Antibiothérapie parentérale probabiliste large spectre : C3G (Ceftriaxone) + imidazolé (Métronidazole) + cycline (Doxycycline) IV '''21 jours'''
*'''Obligatoirement associée à un drainage''', par cœlioscopie ou radiologie interventionnelle
*Prise en charge chirurgicale dans les formes graves
=== Mesures associées ===
*Information sur les IST et leur prévention
*Pas de contrôle biologique sauf infection à ''N. gonorrhoeae'' ou ''C. trachomatis'' pour éliminer une recontamination à 3 mois
*Pas d'échographie de contrôle sauf points d'appels cliniques de complications/séquelles
*Recommander l'utilisation d'un préservatif
== Complications ==
=== Aiguës ===
*'''Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis''' :
**Périhépatite, tableau clinique de colique hépatique infectieuse (douleur en HCD + fièvre)
**Dû à ''C. trachomatis'' le plus souvent, parfois ''N. gonorrhoeae''
**Diagnostic :
***Syndrome inflammatoire mais bilan hépatique souvent normal
***Echographie hépatique normale
***'''Diagnostic cœlioscopique''' : mise en évidence d'''adhérences inter-hépato-diaphragmatiques en corde de violon''
*Abcès pelviens : pyosalpinx, abcès tubo-ovarien, abcès du Douglas
*Pelvi-péritonite aiguë
=== Tardives ===
*'''Stérilité tubaire'''
*'''[[GEU]]'''
*Récidive
*Salpingite chronique avec adhérences tubo-pelviennes
*Algies pelviennes chroniques mal expliquées
*Avortements spontanés précoces

= Leucorrhée =
{| class="wikitable"
|-
! Type de leucorrhée
! Ecoulement 
! Signes fonctionnels
! Variations au cours du cycle
! Signes chez le partenaire
! Résultats du prélèvement vaginal
|-
! Physiologique
| Blanc, inodore || '''Aucun''' || '''Oui''' (préovulatoire +++) || '''Aucun''' || PNN rares, flore de Döderlein abondante
|-
! Pathologique
| Aspect anormal à préciser || Prurit vulvaire, brûlure, dyspareunie, SFU || Non || Parfois : urétrite, balanite || PNN altérés nombreux, flore rare, germe spécifique
|}
== Démarche diagnostique ==
*Préciser :
**Le contexte : changement de partenaire, partenaires multiples, traitement médical en cours, geste invasif endo-utérin
**Caractéristiques de la leucorrhée : abondance, aspect, odeur
**Signes cliniques associés : fièvre, prurit, dyspareunie, douleur, SFU
*T°c, recherche de vulvite, spéculum, TV
*Prélèvements vaginaux :
**Examen extemporané à la recherche de PNN et de ''Trichomonas'' (voire filaments mycéliens)
**Test à la potasse (''sniff test'') → odeur de poisson pourri si ''Gardnerella vaginalis''
**Examen bactériologique avec culture

== Etiologie ==
=== Vulvo-vaginite à ''Candida albicans'' ===
*Facteurs de risque :
**Modifications hormonales : grossesse, ménopause
**Pathologie générale : diabète, immunosuppression, hyperthyroïdie
**Traitement : '''antibiothérapie''', corticothérapie, POP, progestatif
**'''Hygiène locale inadaptée''' : toilettes excessives, antiseptiques locaux
**Macération locale : pantalons serrés, sous-vêtements synthétiques, piscine
*Clinique :
**Leucorrhée blanchâtre grumeleuse inodore
**Prurit et brûlures vulvaires, dyspareunies
**Vulvo-vaginite clinique
**'''Pas de prélèvement sauf doute diagnostique ou mycose récidivante'''
*Traitement :
**'''Antifongique''' : ovule à libération prolongée (''Monazol'') + pommade vulvaire (''Monazol'') pendant 10 jours
**Mesures associées :
***Toilette au savon alcalin ou neutre, pas de toilette vaginale
***Lutte contre les facteurs de risque
***Traitement du partenaire si symptomatique ou mycose récidivante
**Mycose récidivante ≥ 4 épisodes/an → traitement du partenaire + décontamination digestive (Amphotéricine B) + traitement systémique minute ''per os'' 1cp/mois pendant 3 mois
=== Infections sexuellement transmissibles ===
==== Vulvo-vaginites ====
*Parasitaire :
**Germe : ''Trichomonas vaginalis''
**Facteurs favorisants : alcalinisation du milieu vaginal, hypoestrogénie
**Clinique : leucorrhée verdâtre, nauséabonde et bulleuse + vulvo-vaginite + cervicite avec piqueté hémorragique
**Extemporané → protozoaire flagellé mobile
**Traitement : local par ovules de métronidazole (1/j pendant 10 jours) + savon acide + '''traitement systématique du partenaire'''
*Bactérienne
**Germes : Streptocoque, ''S. aureus'', ''E. coli''
**Symptomatologie variable
**Diagnostic par PV + mise en culture
==== Cervicite ====
*Risque principal = extension vers le haut appareil
*''C. trachomatis'' : portage asymptomatique fréquent, mise en évidence par PCR sur prélèvement d'endocol ou urinaire
*Gonocoque :  portage au niveau cervical est considéré comme normal, mais prise en charge si leucorrhée
*'''Toute cervico-vaginite nécessite un traitement initial actif sur ''Chlamydia'' et gonocoque''' : Ceftriaxone IM + azithromycine 1g ''per os'' en doses uniques

==== Infections génitales hautes ====
=== ''Gardnerella vaginalis'' ===
*BGN faisant partie de la flore vaginale physiologique mais pouvant devenir pathogène = '''vaginose bactérienne'''
*Diagnostic : leucorrhée abondante, grisâtre et nauséabonde
*Examens complémentaires :
**Test à la potasse positif
**'''Présence pathognomonique de ''clue cells'' à l'examen extemportané'''
*Traitement : Secnidazole (''Secnol'') ''per os'' monodose

= Sources =
<references/>


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