Voir la source de 84 : Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents

= Objectifs =
*Diagnostiquer et traiter une poussée d’herpès cutané et muqueux 
*Diagnostiquer et traiter une varicelle et en connaître les complications
*Diagnostiquer et traiter un zona dans ses différentes localisations
*Préciser les complications de la maladie herpétique chez la femme enceinte, le nouveau-né et l’atopique

= Herpès cutanéo-muqueux =
*Germes : ''Herpes Simplex Virus'' 1 et 2
*Transmission : contact direct cutanéomuqueux, transplacentaire, rarement allaitement maternel
*Propagation le long des troncs nerveux vers les ganglions sensitifs spinaux = gîtes avec possibilité de récurrence
*Facteurs déclenchant les récurrences : stress, soleil, fatigue, menstruations, fièvre, infection, baisse de l'immunité cellulaire
*Si ≥ 6 récurrences annuelles d'herpès génital ou cutanéomuqueux : traitement préventif par valaciclovir
== Herpès oral ==
*Souvent HSV1, rarement HSV2 chez l'adulte
=== Diagnostic ===
*'''Primo-infection''' :
**Dans l'enfance : 1 - 4 ans
**Souvent asymptomatique
**Gingivostomatite aiguë : 
***Ulcérations diffuses de la cavité buccale, des lèvres et du menton
***Fièvre 39°C
***Dysphagie, risque de dénutrition et déshydratation
***ADP régionales
*'''Récurrences''' = "bouton de fièvre" : bouquet de vésicule unilatéral à la jonction cutanéo-muqueuse des lèvres
=== Traitement ===
*Aciclovir ''per os'' pendant 7-10 jours
*Réhydratation
*Bains de bouche à l'eau bicarbonatée et aspirine
*Aliments froids semi-liquides
*Formes graves : hospitalisation pour réhydratation IV + aciclovir IV
== Herpès oculaire ==
=== Diagnostic ===
*Souvent récurrence
*Unilatéral
*Œil rouge, douloureux
*Photophobie, larmoiement
*ADP prétragienne
*Vésicules palpébrales ou conjonctivales
*Kératite avec ulcération dendritique
=== Traitement ===
*Aciclovir pommade ophtalmique 7-10 jours
*Aciclovir IV si kératite profonde ou atteinte intra-oculaire
*'''Contre-indication à la corticothérapie locale et aux anesthésiques locaux'''

== Herpès génital ==
=== Diagnostic ===
*'''Primo-infection''' :
**60% asymptomatiques
**Lésions génitales érythémato-vésiculeuses douloureuses s'ulcérant, recouvertes d'un exsudat blanchâtre
**Extension possible au périnée et aux fesses
**Signes associés inconstants : fièvre, malaise général, ADP inguinales bilatérales, dysurie
**Cicatrisation en plusieurs semaines
**HSV1 en cause dans 20% des cas
*'''Récurrence''' :
**Prodromes : douleurs, brûlures, prurit
**Phase lésionnelle : lésions localisées au site de primo-infection guérissant en 7-10 jours
**Risque d'excrétion asymptomatique +++
*Confirmation paraclinique :
**Détection d'ADN viral par PCR
**Isolement par culture

=== Traitement ===
*Valaciclovir ''per os'' :
**10 jours si primo-infection
**5 jours si récurrence
*Rapports protégés, traitement des partenaires
== Autres atteintes ==
*Panaris herpétique
*Hépatite fulminante herpétique (femme enceinte ++)
*'''Pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg''' : herpès généralisé sur [[dermatite atopique]]
*'''Méningo-encéphalite aiguë nécrosante herpétique'''

= Varicelle =
*Primo-infection à VZV
*Contagieuse +++, transmission aérienne (gouttelettes de salive)
*La plupart du temps chez l'enfant
*Risque de gravité chez :
**L'adulte
**L'immunodéprimé
**La femme enceinte
== Diagnostic ==
=== Clinique ===
==== Forme habituelle ====
*Incubation 14 j
*Fébricule, malaise général
*'''Eruption''' :
**Maculopapules puis vésicules disséminées prurigineuses
**Evolution : érosion, pseudo-ombilication, formation de croûtelles brunâtres et cicatrisation à J10
**Poussées successives descendantes
**Atteinte du cuir chevelu, de la face et du thorax ; respect des paumes des mains et plantes des pieds
**Enanthème buccal, lésions érosives
**Fébricule
**Micropolyadénopathies
**Parfois splénomégalie
*Complications :
**Surinfection cutanée bactérienne (''S. aureus'', ''S. pyogenes'')
**Respiratoires : pneumonie interstitielle
**Neurologiques : convulsions, ataxie cérébelleuse, polyradiculonévrite, myélite, méningite, encéphalite, rétinite
**Laryngite
**Purpura thrombopénique aigu bénin
==== Formes sévères ====
*Terrain : immunodéprimé cellulaire, adulte, femme enceinte, nouveau-né
*Etat infectieux sévère, éruption profuse nécrotico-hémorragique
*Localisations particulières :
**Pneumopathie interstitielle (femme enceinte +++)
**Hépatique
**Encéphalite
**[[CIVD]]
*Formes du nouveau-né :
**Varicelle néonatale : 30% de mortalité, récurrence maternelle 5 jours avant/2 jours après l'accouchement
**Varicelle congénitale : infection avant 20 SA
=== Paraclinique ===
*Diagnostic '''clinique'''
*Examen de référence = culture virale
*Diagnostic rapide par immunofluorescence (ACMC) ou PCR sur cellules vésiculaires
*PCR VZV dans le LCR si atteinte neuro-méningée
*Sérologie : uniquement avant vaccination
=== Diagnostics différentiels ===
*Zona généralisé de l'immunodéprimé
*Variole
== Traitement ==
=== Symptomatique ===
*Mesures hygiéno-diététiques :
**Ongles propres, coupés courts
**Douches au savon doux
*Prévention des surinfections : '''chlorhexidine''' solution aqueuse
*Antihistaminiques sédatifs : hydroxyzine, dexochlorphéniramine
*'''Contre-indiqués''' :
**Aspirine chez l'enfant
**Antibiotiques, antiviraux, topiques ou anesthésiques locaux
=== Anti-infectieux ===
*Antibiothérapie uniquement si surinfection cutanée avérée
*Aciclovir :
**Uniquement si forme sévère ou compliquée
**10 jours
=== Prévention ===
*Eviction scolaire jusqu'à la disparition des croûtes
*Chez l'immunodéprimé :
**Eviter le contact avec le varicelleux
**Ig spécifiques si contact en ATU
*Vaccination :
**Enfants exposés aux formes graves (cancer +++)
**Personnes sans ATCD au contact de sujets immunodéprimés
**Professionnels non-immunisés au contact de la petite enfance
**Adulte > 18 ans exposé < 3 jours

= Zona =
*Récurrence à VZV
*Facteur déclenchant = baisse de l'immunité cellulaire : '''[[HIV]]''', vieillissement
== Diagnostic ==
*Essentiellement clinique
=== Eruption ===
*Phase prodromique : paresthésies (brûlures), troubles de la sensibilité
*Phase d'état :
**Fébricule
**Eruption érythémateuse rose vif puis vésicules en bouquet avec érosion à J5 et croûte à J7
**Cicatrice dépigmentée souvent indélébile à J10
**Localisation '''unilatérale''', en hémiceinture ou métamérique
=== Formes topographiques ===
*Zona intercostal
*Zona cervical, abdominal, lombo-abdominal ou sécré
*'''Zona ophtalmique''' (V<sub>1</sub>) :
**Sujet âgé ++
**Risque de complications oculaires : kératite, iridocyclite
**Risque de paralysie oculomotrice, souvent régressive
**Risque de '''douleurs post-zostériennes intenses''' +++
*Zona bucco-pharyngé : ulcérations pseudo-membraneuses vésiculeuses unilatérales
=== Complications ===
*'''Douleurs post-zostériennes''' :
**Atteinte céphalique, > 50 ans
**Douleur persistant après cicatrisation
**Disparaissent souvent en 6 mois mais risque d'irréversibilité
*Autres complications neurologiques :
**Paralysie oculo-motrice
**Myélite et encéphalite
**Atteinte motrice associée
*Zona généralisé :
**Immunodéprimé
**Atteinte généralisée cutanéo-muqueuse mais également viscérale
*Surinfection bactérienne :
**Secondaires au grattage
**Facteurs de risque : zona ophtalmique, corticothérapie au long cours
== Traitement ==
=== Symptomatique ===
*'''Traitement local''' :
**Douches quotidiennes eau tiède/savon doux
**Chlorhexidine pour prévenir la surinfection
**'''Contre-indication aux topiques, ATB/ATV/anesthésiques locaux'''
*'''Douleur''' :
**Phase aiguë : antalgiques (palier 2 souvent nécessaires)
**DPZ : médicaments des douleurs neuropathiques (antiépileptiques, antidépresseurs tricycliques)
=== Anti-infectieux ===
*Antibiothérapie : par voie générale, uniquement si surinfection avérée
*'''Antiviral''' :
**Immunocompétent : 
***Indications : prévention des DPZ/complications du zona ophtalmique (sujet > 50 ans)
***A débuter dans les 72h après le début de l'éruption
***Modalités : valaciclovir ''per os'' 7 jours
**Immunodéprimé : traitement systématique, ACV '''IV'''

= Terrains à risque d'infection herpétique compliquée =
== Femme enceinte ==
*Risque d'infection :
**Latente : excrétion asymptomatique
**Patente : herpès génital, risque de transmission +++ (75% si primo-infection, 5% si récurrence)
*Facteurs de risque de contamination du nouveau-né :
**Prématurité
**RPDE > 6h
**Blessure du scalp
**Lésions cervico-vaginales extensives
== Nouveau-né ==
=== Contamination anténatale ===
*Très rare
*Accouchement prématuré
*Avortement ou mort ''in utero''
*Embryofœtopathie exceptionnelle :
**Atteinte du SNC : hydrocéphalie, microcéphalie, retard psychomoteur...
**Vésicules cutanées
**Atteintes cardiaques
**Hépatites
=== Contamination périnatale ===
*Risque de mortalité et de séquelles +++
*Forme disséminée :
**A 9-11 jours de vie
**Sepsis néonatal
**Méningo-encéphalite
**Hépatite nécrotique, splénomégalie, CIVD
**Eruption vésiculeuse, kératite, gingivostomatite
**50% de mortalité
*Méningo-encéphalite isolée : tardive, risque de séquelles +++
*Forme cutanéomuqueuse :
**Risque d'atteinte oculaire chronique et d'encéphalite secondaire
**Traitement antiviral précoce +++
== Atopique ==
*Risque de pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg
*Enfant < 3 ans
*Topographie : tête, cou, partie supérieure du tronc
*Fièvre, malaise, ADP
*Lésions vésiculeuses, pustuleuses, croûteuses, ombiliquées
*Risque d'impétigination, de bactériémie et de sepsis avec mortalité élevée
*Traitement par aciclovir IV ± ATB


[[Category:Items|084]]
[[Category:Infectiologie|084]]
[[Category:Dermatologie|084]]
[[Category:Module 7 : Santé et environnement - maladies transmissibles|084]]