80 : Endocardite infectieuse

Objectifs

• Diagnostiquer une endocardite infectieuse
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

• Endocardite = inflammation de l'endocarde, en général infectieuses, rarement néoplasique
• Lésions :
  • Végétations : amas de fibrine, plaquettes et bactéries, susceptibles d'emboliser → métastases infectieuses et ischémie
  • Lésions valvulaires destructrices : abcès, perforation... → risque d'insuffisance cardiaque
• Greffe endocarditique favorisée par une valvulopathie sous-jacente ou un corps étranger (prothèse valvulaire, sonde endocavitaire) ; mais 40% des EI sur valve native saine
  • Cardiopathies à haut risque (groupe A) : prothèses valvulaires, cardiopathies congénitales cyanogènes non-opérées, dérivations chirurgicales, ATCD d'EI
  • Cardiopathies à risque modéré (groupe B) : valvulopathies, prolapsus de la valve mitrale, bicuspidie aortique, cardiopathie congénitale non-cyanogène sauf CIA, cardiomypathie hypertrophique obstructive
• Emboles :
  • Valve aortique ou mitrale : systémiques (cerveau, membres, rate)
  • Valve tricuspide ou pulmonaire : pulmonaires
• Incidence faible mais mortalité élevée (20%)

Agents infectieux

• Germes les plus fréquents :
  • Streptocoques
  • Entérocoques
  • Staphylococcus aureus
• Streptocoques : en général peu virulents, origine buccodentaire +++ ou digestive (streptocoques du groupe D : S. gallolyticus, anciennement S. bovis)
• Straphylocoques : S. aureus +++ mais augmentation des staphylocoques à coagulase négative, surtout sur prothèse
• Autres : Pseudomonas, pneumocoques, Brucella, Coxielle burnetii, Bartonella, groupe HACEK (croissance lente)
• Recherche systématique d'une porte d'entrée :

Origine	Germes	Bilan étiologique
Dentaire, ORL	Streptocoques oraux, HACEK	Examen clinique, panoramique dentaire
Cutanée	Staphylocoques	Examen clinique
Digestive	Streptocoques du groupe D, entérocoques	Coloscopie (recherche tumeur colorectale)
Cathéter	Staphylocoques, levures, BGN	Hémocultures différentielles, Doppler
Uro-génitale	Entérocoques, streptocoques B, BGN	Echographie ± TDM

Diagnostic

Arguments cliniques

• Syndrome infectieux : fièvre, AEG, splénomégalie
• Signes cardiaques : apparition/modification d'un souffle
• Signes extracardiaques : faux panaris d'Osler, plaques de Janeway, tache de Roth (purpura conjonctival), glomérulopathie
• Signes atypiques : fièvre nue, arthralgies, lombalgies, complication inaugurale (insuffisance cardiaque, complication neurologique, emboles)
• Toute fièvre inexpliquée chez un valvulaire est une endocardite jusqu'à preuve du contraire

Arguments microbiologiques

• Hémocultures :
  • Initialement : 3 prélèvements aéro-anaérobies, ponction veineuse distincte
  • Si négatives : rechercher antibiothérapie à interrompre pour répéter les hémocultures si possible
  • Prévenir le laboratoire → recherche de micro-organismes à croissance difficile + PCR Coxiella burnetii et Bartonella
• Prélèvements de la porte d'entrée ou des foyers secondaires si possible
• Analyse bactériologique de prélèvements per-opératoires si chirurgie

Arguments échographiques

• ETT car rapide
• ETO, surtout sur prothèse
• Critères majeurs : végétations caractérisées, abcès péri-valvulaire, désinsertion prothétique récente
• A répéter si forte présomption clinique et échographie initiale négative

Arguments histologiques

• Si chirurgie

Critères de la Duke University

Critères majeurs

• Hémocultures positives :
  • Micro-organismes typiques sur ≥ 2 hémocultures (streptocoques oraux, S. bovis, HACEK)
  • S. aureus communautaire/entérocoque en l'absence de foyer infectieux primitif
  • Ou 3/3 ou majorité des hémocultures positives peu importe le germe
• Démonstration d'une atteinte endocardique :
  • Echographie : végétation, abcès, désinsertion prothétique récente
  • Nouveau souffle de régurgitation valvulaire

Critères mineurs

• Terrain : cardiopathie à risque/toxicomanie IV
• Fièvre ≥ 38,0 °C
• Phénomènes vasculaires : emboles septiques, infarctus pulmonaires, anévrysme mycotique, hémorragie intracrânienne, taches de Janeway
• Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrite, faux panaris d'Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde
• Arguments microbiologiques : hémocultures positives mais ne constituant pas un critère majeur

Interprétation

• Endocardite certaine :
  • Critères histologiques : micro-organismes sur culture ou examen histologique de végétation ou d'abcès intracardiaque
  • Critères cliniques :
    • 2 critères majeurs
    • Ou 1 majeur + 3 mineurs
    • Ou 5 mineurs
• Endocardite possible :
  • 1 critère majeur + 2 mineurs
  • 3 critères mineurs
• Endocardite exclue :
  • Diagnostic différentiel explicatif
  • Disparition des manifestations sans antibiothérapie
  • Absence de lésions histologiques sur pièce opératoire ou autopsique

Complications

Cardiaques

• Causes de mortalités et indications chirurgicales
• Insuffisance cardiaque (gauche +++)
• Rares : péricardite, insuffisance coronarienne, troubles de conduction
• Dépistage : examen clinique régulier, ECG

Neurologiques

• 2^ème cause de mortalité
• Mécanismes possibles : emboliques, hémorragiques, ischémiques, infectieux (abcès cérébral, méningite)
• Dépistage : examen clinique régulier, imagerie sur point d'appel

Emboliques

• Cœur gauche :
  • SNC
  • Rate : abcès (image ronde) ou infarctus (image triangulaire) → échographie si rechute fébrile ou persistance de la fièvre inexpliquées
  • Anévrysmes mycotiques : toutes localisations possibles, risque d'hémorragie cataclysmique, examen clinique régulier de dépistage (± imagerie)
• Cœur droit : EP (risque d'EP multiples et massives)
• Emboles paradoxaux si CIA ou FOP

Foyers septiques secondaires

• Foyers infectieux ostéoarticulaires :
  • Arthrite à S. aureus, toute localisation
  • Spondylodiscite à streptocoques
• Diagnostic : clinique pour les membres, imagerie pour le rachis, ponction articulaire +++

Facteurs de mauvais pronostic

• Terrain : valve prothétique, insuffisance cardiaque, diabète
• Type d'EI : aigu +++
• Localisation : cœur gauche (valve aortique ++)
• Micro-organismes : S. aureus, BGN, levures

Prise en charge

Antibiothérapie

• Nécessités : effet bactéricide, prolongé
• → Administration parentérale et à fortes doses
• Probabiliste puis adaptée aux germes et à leurs CMI
• En général, 4 à 6 semaines
• Rechercher et traiter une porte d'entrée

Endocardites à streptocoques

• Schéma de base :
  • β-lactamine au choix : pénicilline G ou amoxicilline ou ceftriaxone
  • + gentamicine initialement
• Si streptocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline G (0,1 < CMI ≤ 2 mg/L) : doubler les doses si pénicilline
• En cas d'allergie à la pénicilline : vancomycine + gentamicine
• Durée variable selon les situations cliniques :
  • EI non-compliquée sur valve native :
    • CMI ≤ 0,1 : 2 semaines de bithérapie ou 4 semaines de monothérapie
    • CMI > 0,1 : 2 semaines de bithérapie puis 2 semaines de monothérapie
  • EI compliquée et/ou sur valve prothétique : 2 semaines de bithérapie puis 4 semaines de monothérapie
• EI non-compliquée = pas de localisation extra-cardiaque, évolution < 3 mois, pas de traitement chirurgical

Endocardites à entérocoques

• Molécules :
  • Entérocoques sensibles aux β-lactamines et à la gentamicine : amoxicilline très haute dose + gentamicine
  • Entérocoques sensibles aux β-lactamines et résistants à la gentamicine : amoxicilline + ceftriaxone
  • Allergie à la pénicilline : vancomycine ± gentamicine (en l'absence de résistance)
• Durée de traitement prolongée : ≥ 6 semaines avec au moins 2 semaines de bithérapie

Endocardites à staphylocoques

Type de valve	Sensibilité à la méticilline	Molécules classiques	Molécules si allergie à la pénicilline	Durée
Native	Sensible	(Cl)Oxacilline ± Gentamicine	Vancomycine ± Gentamicine	4-6 semaines 3-5 jours
	Résistant	Vancomycine ± Gentamicine		4-6 semaines 3-5 jours
Prothétique	Sensible	(Cl)Oxacilline + Gentamicine + Rifampicine	Vancomycine + Gentamicine + Rifampicine	≥ 6 semaines 15 jours
	Résistant	Vancomycine + Gentamicine + Rifampicine		≥ 6 semaines 15 jours

Endocardites non-documentées

• Amoxiclav fortes doses + gentamicine pendant 6 semaines dont 2 de bithérapie
• Si allergie à la pénicilline ou EI précoce sur prothèse : vancomycine + gentamicine + rifampicine pendant 4 à 6 semaines dont 2 semaines d'aminosides

Autres médicaments

• Traitement médical d'une insuffisance cardiaque
• Oxygénothérapie voire assistance ventilatoire
• Réanimation des défaillances
• Précautions dans l'usage des anticoagulants (peser les indications, préférer l'HNF IVSE)

Chirurgie

Cardiaque

• Chirurgie valvulaire : valvuloplastie si possible sinon remplacement valvulaire
• Drainage d'un abcès
• Retrait/changement de matériel infecté
• Indications :
  • Hémodynamiques : insuffisance cardiaque ne répondant pas au traitement médical, obstruction valvulaire, abcès
  • Infectieuses : non-contrôle de l'infection malgré antibiothérapie optimale
  • Prophylaxie d'une embolie grave : attention à la balance bénéfice/risque +++ → prévention secondaire après embolie systémtique avec persistance de végétation, ou primaire devant végétation > 10 mm, mitrale, mobile

Autres

• Eradication d'un foyer infectieux primitif : avulsions dentaires +++
• Ou foyer secondaire : arthrite
• Traitement d'une complication vasculaire : anévrisme, hématome

Surveillance

• Fièvre : courbe thermique ; devant une rechute fébrile, évoquer :
  • Antibiothérapie inadaptée
  • Gîte septique persistant : porte d'entrée, abcès cardiaque, foyer secondaire
  • Intolérance médicamenteuse, veinite, cause thrombo-embolique...
• Biologique :
  • Hémocultures quotidiennes jusqu'à stérilisation
  • Dosage des antibiotiques si besoin, créatinine
• Cardiologique : souffle, signes d'insuffisance cardiaque, ECG
• Echographique :
  • Evolution de la végétation
  • Recherche de complications
  • Suivi de l'évolution de la valvulopathie

Prévention

• Indications :
  • Terrain :
    • Porteur de prothèse valvulaire
    • ATCD d'EI
    • Cardiopathie congénitale cyanogène non-corrigée ou corrigée avec implantation de matériel pendant 6 mois
  • Soins concernés :
    • Manipulation de la gencive ou de la région péri-apicale d'une dent
    • Effraction muqueuse
• Molécule :
  • Amoxicilline per os 1h avant le geste
  • Si allergie : clindamycine