68 : Douleur chez l’enfant : Sédation et traitements antalgiques : Différence entre versions
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**Effets indésirables : somnolence, vertiges, nausées, sécheresse buccale, céphalées | **Effets indésirables : somnolence, vertiges, nausées, sécheresse buccale, céphalées | ||
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**Interactions médicamenteuses : morphinomimétiques purs | **Interactions médicamenteuses : morphinomimétiques purs | ||
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***AMM : âge ≥ 3 ans (12 pour LP) | ***AMM : âge ≥ 3 ans (12 pour LP) | ||
**Association avec paracétamol (''Ixprim'') : 37,5 mg + 325 mg (âge ≥ 12 ans) | **Association avec paracétamol (''Ixprim'') : 37,5 mg + 325 mg (âge ≥ 12 ans) | ||
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=== Palier III : morphine === | === Palier III : morphine === | ||
*Voie orale : | *Voie orale : |
Version actuelle en date du 14 avril 2014 à 20:20
Sommaire
Objectifs
- Repérer, prévenir, et traiter les manifestations douloureuses pouvant accompagner les pathologies de l’enfant
- Préciser les médicaments utilisables chez l’enfant selon l’âge, avec les modes d’administration, indications et contre-indications
Physiopathologie
- Effets de la douleur selon stade de développement :
- 0-2 ans → douleur envahit le nourrisson, n'a pas la notion du temps ou du soulagement
- 2-7 ans : pensée préopératoire → douleur vécue comme punition, enfant tient l'autre pour responsable, pas de lien entre traitement et soulagement de la douleur
- 7-11 ans : opérations concrètes → expérience physique localisée dans le corps mais rôle des organes confus ; peur de la mort
- > 11 ans : opérations formelles → maladie et douleur attribuables au mauvais fonctionnement d'un organe, enfant veut comprendre
- Composantes de la douleur :
- Cognitive
- Sensori-discriminative
- Affectivo-émotionnelle
- Comportementale
- Mécanismes de la douleur :
- Par excès de nociception
- Neuropathique
- Médiée par le système nerveux sympathique
- Idiopathique
- Psychogène
- Mode évolutif : aiguë, chronique, récurrente
Repérer la douleur chez l'enfant
Abord de l'enfant douloureux
- Etablissement d'une relation thérapeutique de qualité
- Préciser :
- Age, contexte
- Chronologie : circonstances de survenue, mode évolutif
- Caractéristiques : intensité, siège, facteurs calmants/aggravants, réponse aux antalgiques
- Signes associés : anomalie de la sensibilité, anomalie à l'examen neurologique
- Recherche des répercussions et d'éventuels bénéfices secondaires
Age préverbal : 0 - 2 ans
- Anamnèse (parents) → modifications du comportement
- Modification des constantes
- Comportement : pleurs ± inconsolables, cris, visage (froncement des sourcils, accentuation des sillons nasolabiaux), agitation, crispation, troubles du sommeil
- Echelles d'hétéro-évaluation :
- Douleurs aiguës : DAN (Douleur Aiguë du Nouveau-né), NFCS (Neonatal Facial Coding System)
- Douleurs chroniques : EDIN (Echelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau-né)
2 à 6 ans
- Interrogatoire de l'entourage : modification par rapport à la normale de l'enfant, manières de faire face à la douleur
- Hétéro-évaluation (systématique avant 4 ans, utilisable au-delà) :
- Urgence : EVENDOL
- Post-opératoire : OPS (Objective Pain Scale), CHEOPS (Children's Hospital Eastern Ontario Pain Scale)
- Douleurs chroniques : DEGR (Douleur Enfant Gustave Roussy)
- Auto-évaluation possible à partir de 4 ans, difficile ++ → utiliser 2 échelles
Enfant de plus de 6 ans
- Auto-évaluation possible :
- EVA et dérivés : EN, EVS
- Echelle des visages
- QDSA : Questionnaire Douleur de Saint Antoine
Prévention et traitement des douleurs
Prévention des manifestations douloureuses liées aux soins
Moyens médicamenteux
- Solution sucrée orale :
- Enfants < 4 mois
- Solution de saccharose à 24% ou glucose à 30% sur une tétine
- Prévention des douleurs provoquées par ponction veineuse
- 2 minutes avant le geste, efficace 5 à 7 minutes
- Mélange Equimolaire d'Oxygène et de Protoxyde d'Azote (MEOPA) :
- Référence pour les actes/soins douloureux chez l'enfant
- Possible dès le plus jeune âge mais méthode devant être acceptée par l'enfant
- Durée de l'inhalation : minimum 3 minutes, maximum 30 minutes
- Effets indésirables (réversibles en quelques minutes à l'arrêt) : nausées, vomissements, sédation
- Contre-indications : oxygénodépendance, HTIC, troubles de conscience, pneumothorax, traumatisme crânio-facial
- Crème topique lidocaïne-prilocaïne (EMLA) :
- Nouveau-né à partir de 37 SA
- Prévention de la douleur due aux gestes avec effraction cutanée
- Application sous pansement occlusif
Moyens non-médicamenteux
- Comportement des soignants
- Déplacer l'attention de l'enfant
- Méthodes physiques :
- Exercice, kinésithérapie, massage, acupuncture, toucher
- Neurostimulation transcutanée (TENS), traitements locaux (chaud/froid)
- Méthodes cognitivo-comportementales :
- Relaxation, distraction, image visuelle
- Biofeedback
- Hypnose
Traitement de la douleur
- Nécessite : diagnostic précis, type et intensité de la douleur
- 3 méthodes complémentaires : physiques, psychologiques, médicamenteuses
- Antalgie médicamenteuse :
- Adaptée au mécanisme, à l'étiologie, à l'intensité
- Traitements antalgiques paliers I à III (OMS) pour douleurs nociceptives :
- I : douleurs légères à modérées : ≤ 3
- II : douleurs modérées à sévères/résistant au palier I : 4-6
- III : douleurs sévères/résistant au palier II : ≥ 7
- Co-analgésiques : antispasmodiques, anxiolytiques, myorelaxants
- En cas de douleurs neuropathiques : antidépresseurs tricycliques, anticonvulsivants
Surveillance du traitement antalgique
- Traitement de la douleur = urgence
- Objectif : EVA ≤ 3/10
- Utiliser les mêmes échelles d'évaluation
- Prévoir prescription anticipée si douleur insuffisamment soulagée avec seuils
- Education parentale en ambulatoire
Médicaments disponibles
Antalgiques des paliers OMS
Palier I
- Paracétamol :
- Voie orale :
- Posologie : 60 mg/kg/j en 4 prises
- Délai d'action = 30 min
- IV :
- Posologie : 15 mg/kg/6h (si < 1 an : 7,5 mg/kg/6h)
- Délai d'action : 20 min
- Effets indésirables :
- Doses thérapeutiques : réactions cutanées allergiques, thrombopénies
- Surdosage : hépatite
- Contre-indications : hypersensibilité, insuffisance hépato-cellulaire sévère
- Voie orale :
- AINS :
- Voie orale : ibuprofène
- Posologie : 10 mg/kg/8h
- Délai d'action : 1h
- AMM : âge ≥ 3 mois
- Voie IV : kétoprofène
- Posologie : 1 mg/kg/8h
- Délai d'action : 20 min
- AMM : âge ≥ 15 ans
- Effets indésirables : digestifs (UGD, saignement)
- Contre-indications : UGD évolutif, varicelle
- Voie orale : ibuprofène
Palier II
- Codéine :
- Voie orale (sirop) :
- Posologie : 1 mg/kg/6h
- Délai d'action : 30 min
- AMM : âge ≥ 1 an
- Associations avec paracétamol : Codoliprane 20 mg + 400 mg (âge ≥ 6 ans) * 4/j
- Effets indésirables : constipation, nausées, somnolence, vomissements, vertiges
- Contre-indications : crise d'asthme, insuffisance respiratoire et hépatocellulaire
- Interactions médicamenteuses : nalbuphine, autres opiacés, benzodiazépines
- Voie orale (sirop) :
- Nalbuphine :
- IV :
- Posologie : 1,2 mg/kg/j en continu
- Délai d'action : 20 min
- AMM : âge ≥ 18 mois
- Voie rectale (ampoule) :
- Posologie : 0,4 mg/kg/6h
- Délai d'action : 30 min
- AMM : âge ≥ 18 mois
- Effets indésirables : somnolence, vertiges, nausées, sécheresse buccale, céphalées
- Contre-indication : hypersensibilité
- Interactions médicamenteuses : morphinomimétiques purs
- IV :
- Tramadol :
- Voie orale :
- 5 mg/kg/j en 3 prises (existe en LP)
- AMM : âge ≥ 3 ans (12 pour LP)
- Association avec paracétamol (Ixprim) : 37,5 mg + 325 mg (âge ≥ 12 ans)
- Voie orale :
Palier III : morphine
- Voie orale :
- Libération immédiate :
- Posologie : dose de charge 0,5 mg/kg puis 1 mg/kg/j en 6 prises
- Interdoses si douleur persistante : 1/2 de la dose reçue sur 4h
- Délai d'action : 30 min
- Libération prolongée :
- Relais de la forme immédiate
- Délai d'action : 2-4 h
- Libération immédiate :
- Voie IV :
- Posologie :
- Dose de charge 0,1 mg/kg
- Titration : ↑ 0,025 mg/kg/5 min jusqu'à antalgie
- Relais IV continue : posologie totale atteinte = dose pour 4h
- ± PCA
- Délai d'action : 5 min
- Posologie :
- Effets indésirables :
- Doses thérapeutiques : constipation (prévention systématique : Macrogol (Forlax)), prurit, nausées, rétention urinaire
- Surdosage → somnolence et bradypnée :
- Surveillance : vigilance, FR, EVA
- Prise en charge : stimulation, oxygénothérapie
- Antidote : Naloxone (Narcan)
- Contre-indications : insuffisance respiratoire décompensée, insuffisance hépatocellulaire sévère
- Interactions médicamenteuses : nalbuphine (sauf petites doses pour pallier les effets indésirables)
Co-analgésiques
- Antispasmodiques :
- Indication : douleurs viscérales spastiques
- Voie orale : phloroglucinol (Spasfon), trimébutine (Débridat)
- Voie injectable : phloroglucinol (Spasfon)
- Benzodiazépines :
- Indications : prémédication des gestes douloureux, visée anxiolytique
- Voie injectable : midazolam (Hypnovel)
Médicaments des douleurs neuropathiques
- Indications : dysesthésies, allodynie, décharges électriques
- Voie orale : amitriptyline (Laroxyl), gabapentine (Neurontin)
- Voie locale : EMLA