68 : Douleur chez l’enfant : Sédation et traitements antalgiques

Objectifs

• Repérer, prévenir, et traiter les manifestations douloureuses pouvant accompagner les pathologies de l’enfant
• Préciser les médicaments utilisables chez l’enfant selon l’âge, avec les modes d’administration, indications et contre-indications

Physiopathologie

• Effets de la douleur selon stade de développement :
  • 0-2 ans → douleur envahit le nourrisson, n'a pas la notion du temps ou du soulagement
  • 2-7 ans : pensée préopératoire → douleur vécue comme punition, enfant tient l'autre pour responsable, pas de lien entre traitement et soulagement de la douleur
  • 7-11 ans : opérations concrètes → expérience physique localisée dans le corps mais rôle des organes confus ; peur de la mort
  • > 11 ans : opérations formelles → maladie et douleur attribuables au mauvais fonctionnement d'un organe, enfant veut comprendre
• Composantes de la douleur :
  • Cognitive
  • Sensori-discriminative
  • Affectivo-émotionnelle
  • Comportementale
• Mécanismes de la douleur :
  • Par excès de nociception
  • Neuropathique
  • Médiée par le système nerveux sympathique
  • Idiopathique
  • Psychogène
• Mode évolutif : aiguë, chronique, récurrente

Repérer la douleur chez l'enfant

Abord de l'enfant douloureux

• Etablissement d'une relation thérapeutique de qualité
• Préciser :
  • Age, contexte
  • Chronologie : circonstances de survenue, mode évolutif
  • Caractéristiques : intensité, siège, facteurs calmants/aggravants, réponse aux antalgiques
  • Signes associés : anomalie de la sensibilité, anomalie à l'examen neurologique
  • Recherche des répercussions et d'éventuels bénéfices secondaires

Age préverbal : 0 - 2 ans

• Anamnèse (parents) → modifications du comportement
• Modification des constantes
• Comportement : pleurs ± inconsolables, cris, visage (froncement des sourcils, accentuation des sillons nasolabiaux), agitation, crispation, troubles du sommeil
• Echelles d'hétéro-évaluation :
  • Douleurs aiguës : DAN (Douleur Aiguë du Nouveau-né), NFCS (Neonatal Facial Coding System)
  • Douleurs chroniques : EDIN (Echelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau-né)

2 à 6 ans

• Interrogatoire de l'entourage : modification par rapport à la normale de l'enfant, manières de faire face à la douleur
• Hétéro-évaluation (systématique avant 4 ans, utilisable au-delà) :
  • Urgence : EVENDOL
  • Post-opératoire : OPS (Objective Pain Scale), CHEOPS (Children's Hospital Eastern Ontario Pain Scale)
  • Douleurs chroniques : DEGR (Douleur Enfant Gustave Roussy)
• Auto-évaluation possible à partir de 4 ans, difficile ++ → utiliser 2 échelles

Enfant de plus de 6 ans

• Auto-évaluation possible :
  • EVA et dérivés : EN, EVS
  • Echelle des visages
  • QDSA : Questionnaire Douleur de Saint Antoine

Prévention et traitement des douleurs

Prévention des manifestations douloureuses liées aux soins

Moyens médicamenteux

• Solution sucrée orale :
  • Enfants < 4 mois
  • Solution de saccharose à 24% ou glucose à 30% sur une tétine
  • Prévention des douleurs provoquées par ponction veineuse
  • 2 minutes avant le geste, efficace 5 à 7 minutes
• Mélange Equimolaire d'Oxygène et de Protoxyde d'Azote (MEOPA) :
  • Référence pour les actes/soins douloureux chez l'enfant
  • Possible dès le plus jeune âge mais méthode devant être acceptée par l'enfant
  • Durée de l'inhalation : minimum 3 minutes, maximum 30 minutes
  • Effets indésirables (réversibles en quelques minutes à l'arrêt) : nausées, vomissements, sédation
  • Contre-indications : oxygénodépendance, HTIC, troubles de conscience, pneumothorax, traumatisme crânio-facial
• Crème topique lidocaïne-prilocaïne (EMLA) :
  • Nouveau-né à partir de 37 SA
  • Prévention de la douleur due aux gestes avec effraction cutanée
  • Application sous pansement occlusif

Moyens non-médicamenteux

• Comportement des soignants
• Déplacer l'attention de l'enfant
• Méthodes physiques :
  • Exercice, kinésithérapie, massage, acupuncture, toucher
  • Neurostimulation transcutanée (TENS), traitements locaux (chaud/froid)
• Méthodes cognitivo-comportementales :
  • Relaxation, distraction, image visuelle
  • Biofeedback
  • Hypnose

Traitement de la douleur

• Nécessite : diagnostic précis, type et intensité de la douleur
• 3 méthodes complémentaires : physiques, psychologiques, médicamenteuses
• Antalgie médicamenteuse :
  • Adaptée au mécanisme, à l'étiologie, à l'intensité
  • Traitements antalgiques paliers I à III (OMS) pour douleurs nociceptives :
    • I : douleurs légères à modérées : ≤ 3
    • II : douleurs modérées à sévères/résistant au palier I : 4-6
    • III : douleurs sévères/résistant au palier II : ≥ 7
  • Co-analgésiques : antispasmodiques, anxiolytiques, myorelaxants
  • En cas de douleurs neuropathiques : antidépresseurs tricycliques, anticonvulsivants

Surveillance du traitement antalgique

• Traitement de la douleur = urgence
• Objectif : EVA ≤ 3/10
• Utiliser les mêmes échelles d'évaluation
• Prévoir prescription anticipée si douleur insuffisamment soulagée avec seuils
• Education parentale en ambulatoire

Médicaments disponibles

Antalgiques des paliers OMS

Palier I

• Paracétamol :
  • Voie orale :
    • Posologie : 60 mg/kg/j en 4 prises
    • Délai d'action = 30 min
  • IV :
    • Posologie : 15 mg/kg/6h (si < 1 an : 7,5 mg/kg/6h)
    • Délai d'action : 20 min
  • Effets indésirables :
    • Doses thérapeutiques : réactions cutanées allergiques, thrombopénies
    • Surdosage : hépatite
  • Contre-indications : hypersensibilité, insuffisance hépato-cellulaire sévère
• AINS :
  • Voie orale : ibuprofène
    • Posologie : 10 mg/kg/8h
    • Délai d'action : 1h
    • AMM : âge ≥ 3 mois
  • Voie IV : kétoprofène
    • Posologie : 1 mg/kg/8h
    • Délai d'action : 20 min
    • AMM : âge ≥ 15 ans
  • Effets indésirables : digestifs (UGD, saignement)
  • Contre-indications : UGD évolutif, varicelle

Palier II

• Codéine :
  • Voie orale (sirop) :
    • Posologie : 1 mg/kg/6h
    • Délai d'action : 30 min
    • AMM : âge ≥ 1 an
  • Associations avec paracétamol : Codoliprane 20 mg + 400 mg (âge ≥ 6 ans) * 4/j
  • Effets indésirables : constipation, nausées, somnolence, vomissements, vertiges
  • Contre-indications : crise d'asthme, insuffisance respiratoire et hépatocellulaire
  • Interactions médicamenteuses : nalbuphine, autres opiacés, benzodiazépines
• Nalbuphine :
  • IV :
    • Posologie : 1,2 mg/kg/j en continu
    • Délai d'action : 20 min
    • AMM : âge ≥ 18 mois
  • Voie rectale (ampoule) :
    • Posologie : 0,4 mg/kg/6h
    • Délai d'action : 30 min
    • AMM : âge ≥ 18 mois
  • Effets indésirables : somnolence, vertiges, nausées, sécheresse buccale, céphalées
  • Contre-indication : hypersensibilité
  • Interactions médicamenteuses : morphinomimétiques purs
• Tramadol :
  • Voie orale :
    • 5 mg/kg/j en 3 prises (existe en LP)
    • AMM : âge ≥ 3 ans (12 pour LP)
  • Association avec paracétamol (Ixprim) : 37,5 mg + 325 mg (âge ≥ 12 ans)

Palier III : morphine

• Voie orale :
  • Libération immédiate :
    • Posologie : dose de charge 0,5 mg/kg puis 1 mg/kg/j en 6 prises
    • Interdoses si douleur persistante : 1/2 de la dose reçue sur 4h
    • Délai d'action : 30 min
  • Libération prolongée :
    • Relais de la forme immédiate
    • Délai d'action : 2-4 h
• Voie IV :
  • Posologie :
    • Dose de charge 0,1 mg/kg
    • Titration : ↑ 0,025 mg/kg/5 min jusqu'à antalgie
    • Relais IV continue : posologie totale atteinte = dose pour 4h
    • ± PCA
  • Délai d'action : 5 min
• Effets indésirables :
  • Doses thérapeutiques : constipation (prévention systématique : Macrogol (Forlax)), prurit, nausées, rétention urinaire
  • Surdosage → somnolence et bradypnée :
    • Surveillance : vigilance, F_R, EVA
    • Prise en charge : stimulation, oxygénothérapie
    • Antidote : Naloxone (Narcan)
• Contre-indications : insuffisance respiratoire décompensée, insuffisance hépatocellulaire sévère
• Interactions médicamenteuses : nalbuphine (sauf petites doses pour pallier les effets indésirables)

Co-analgésiques

• Antispasmodiques :
  • Indication : douleurs viscérales spastiques
  • Voie orale : phloroglucinol (Spasfon), trimébutine (Débridat)
  • Voie injectable : phloroglucinol (Spasfon)
• Benzodiazépines :
  • Indications : prémédication des gestes douloureux, visée anxiolytique
  • Voie injectable : midazolam (Hypnovel)

Médicaments des douleurs neuropathiques

• Indications : dysesthésies, allodynie, décharges électriques
• Voie orale : amitriptyline (Laroxyl), gabapentine (Neurontin)
• Voie locale : EMLA