Voir la source de 66 : Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses

= Objectifs =
*Argumenter la stratégie de prise en charge globale d’une douleur aiguë ou chronique chez l’adulte
*Prescrire les thérapeutiques antalgiques médicamenteuses '''(P)''' et non médicamenteuses
*Evaluer l’efficacité d’un traitement antalgique

= Principes de prise en charge =
*Choix selon : cause, mécanisme (nociception, neuropathique), aigu/chronique, intensité et évolution dans le temps
*Traitement '''multimodal''' : association de thérapeutiques antalgiques + traitement étiologique
*Privilégier la voie orale quand possible
*'''Toute douleur doit être traitée en urgence'''
*'''Prévenir et traiter les effets secondaires'''
*Réévaluation régulière de l'efficacité et de la nécessité du traitement avec méthode de mesure reproductible
*En cas d'échec, rechercher un défaut d'observance

= Traitements médicamenteux =
== Analgésiques ==
=== Palier 1 ===
*Douleurs aiguës ou chroniques d'intensité faible
*'''Paracétamol''' :
**Mode d'action : action centrale, activité uniquement antalgique et antipyrétique
**Pharmacocinétique : absorption digestive quasi complète en 45 min, pas de liaison aux protéines plasmatiques, métabolisme hépatique
**Posologie : 0,5 à 1 g par prise jusqu'à 4 fois par 24h
**Effets indésirables : allergie rare, '''toxicité hépatique''' si > 150 mg/kg (antidote = N-acétyl-cystéine), toxicité rénale à fortes doses
*'''Aspirine''' :
**Mode d'action : action anti-inflammatoire périphérique, effet anti-agrégant plaquettaire
**Pharmacocinétique : résorption rapide en 60 min, forte liaison aux protéines plasmatiques, élimination rénale
**Posologie : 2 à 3 g/j 
**Effets indésirables : '''digestifs''' (nausées, douleurs, [[UGD]], [[hémorragie digestive]]), hématologiques (hémorragie), allergies, syndrome de Reye (enfant), céphalées, acouphènes, hyperuricémie
*'''[[AINS]]''' :
**Mode d'action : anti-inflammatoires inhibant les cyclo-oxygénases
**Pharmacocinétique : résorption rapide (1h), liaison protéique forte, élimination biliaire avec cycle entéro-hépatique
**Ex : kétoprofène ''per os'' 150 mg ×2/j, kétoprofène IVL/IM 100 mg ×2/j
**Effets indésirables : '''digestifs''' ([[UGD]] +++), allergiques, '''rénaux''' ([[IRA]] fonctionnelle ou immunoallergique), hématologiques (hémorragies)
**'''Précautions chez le sujet âgé''' : réduire doses selon le poids, vérifier que DFG > 30 mL/min, coprescription d'IPP
*'''Néfopam''' (''Acupan'') :
**Mode d'action : antalgique central non morphinique
**Pharmacocinétique : forte liaison aux protéines plasmatiques, élimination urinaire, action en 15 min et pendant 6h
**Voie IM profonde ou IV lente : 20 mg/inj, 120 mg/j
**Effets indésirables : douleur à l'injection, sueurs, nausées, vomissements, malaise, effets '''anticholinergiques''' (sécheresse buccale, tachycardie, vertiges, [[RAU]])
**Contre-indications : convulsions, troubles de la miction, [[GAFA]], TdR, angor
=== Palier 2 ===
*'''Codéine''' :
**Mode d'action : morphinique faible
**Pharmacocinétique : absorption intestinale, métabolisme hépatique rapide en métabolites actifs (dont morphine)
**''Per os'' uniquement
**'''Association avec le paracétamol''' +++ : paracétamol 500 mg + codéine 30 mg
**Effets indésirables : nausées ++, somnolence +++, constipation
*'''Tramadol''' :
**Mode d'action : agoniste partiel des récepteurs opioïdes µ
**Pharmacocinétique : absorption en 2h, faible liaison protéique, métabolisme hépatique +++ (± rénal)
**Posologies :
***Voie orale : 50 à 100 mg/6h en LI, 100 mg/12h en LP ; maximum 400 mg/j
***IVL : 100 mg/4h jusqu'à 600 mg/j
**Effets indésirables : nausées, vomissements, somnolence, malaise, constipation, '''risque d'[[épilepsie]] et de syndrome sérotoninergique''' si association aux antidépresseurs/sérotoninergiques
=== Palier 3 ===
*Prescription sur '''ordonnance sécurisée'''
*Pour 7, 14 ou 28 jours
*Rédaction '''en toutes lettres'''
==== Agonistes purs ====
*'''Conditions de prescription particulières''' :
**Titration initiale
**Pas d'effet plafond, possibilité d'augmentation indéfinie des doses
**Possibilité d'administration autocontrôlée par PCA
**Si effets indésirables importants, possibilité de rotation des opioïdes
**'''Prévention systématique des effets secondaires''' : antiémétique + laxatif
**Effets indésirables communs : nausées, vomissements, constipation, dépression respiratoire, prurit, [[RAU]], pharmacodépendance
*'''Morphine''' (1<sup>ère</sup> intention) :
**Pharmacocinétique : absorption rapide par voie orale, 1/3 de biodisponibilité (premier passage hépatique ++), 1/2-vie 2 à 4h selon fonction rénale
**Schéma en 2 prises de forme LP/j + interdoses (1/6 à 1/10 de la dose de fond) toutes les 4h
**Titration initiale :
***1 mg/kg/j en 2 prises par jour (ou 30 mg×2/j)
***Interdoses : 10 à 15 % (5 à 10 mg/j)
**En PCA : dose de fond 0,04 mg/kg/h, interdoses de 0,05 mg/kg, période réfractaire 10 min
**Risque de syndrome de sevrage à l'arrêt si prolongé → diminution par paliers de 30 à 50%/semaine
**Equivalences morphine :
{| class="wikitable"
! Molécule/voie !! Dose
|-
| Morphine ''per os'' || 60 mg/j
|-
| Morphine SC || 30 mg/j
|-
| Morphine IV || 20 mg/j
|-
| Fentanyl patch || 25 µg/h ×72h
|-
| Oxycodone ''per os'' || 30 mg/j
|-
| Hydromorphone ''per os'' || 8 mg/j
|}
*'''Hydromorphone''' (''Sophidone'') :
**Agoniste pur µ
**7,5 × puissance de la morphine
**Elimination urinaire
**Douleurs intenses d'origine cancéreuse en relais de la morphine si résistance ou intolérance
*'''Oxycodone''' (''Oxycontin'') :
**Agoniste pur µ et κ
**2 fois la puissance de la morphine
**Pharmacocinétique : actif en 1h et pendant 12h
**Indication : traitement des douleurs intenses d'origine cancéreuse en cas de résistance ou intolérance à la morphine
**Contre-indications : insuffisance rénale, insuffisance hépatique sévère
*'''Fentanyl''' (''Durogésic'') :
**Patch laissé en place 72h, changer régulièrement l'emplacement
**Existe en application buccale (interdoses) : ''Actiq'' 200 à 1600 µg
==== Agonistes-antagonistes ====
*'''Association contre-indiquée avec les agonistes purs''' (risque de sevrage)
*'''Nalbuphine''' (''Nubain'') :
**Agoniste κ, antagoniste µ
**Pharmacocinétique : action en 5 min IV, 20 min IM ; et pendant 6h
**Disponible en IV, SC, IM
**Posologie : 20 µg/kg/6h
**Douleur aiguë postopératoire de l'enfant ++
*'''Buprénorphine''' :
**Pharmacocinétique : actif en 30 min par voie orale, 15 min par voie parentérale
**Douleurs chroniques uniquement
**Posologies : 0,4 mg/4h en glossettes sublinguales
**Problème : '''effet dépresseur respiratoire non antagonisé par la naltrexone'''
== Autres ==
=== Antidépresseurs ===
*Mécanisme d'action mal connu, central, indépendant de l'effet thymique
*Analgésie seulement après '''5 à 10 jours''' de traitement
*Molécules :
**Antidépresseurs tricycliques : amitriptyline ou clomipramine, 75 à 150 mg/j
**ISRS : paroxétine 20 à 40 mg/j, venlafaxine 75 à 150 mg/j
*Indications : '''douleurs neuropathiques''', céphalées, [[migraine]]s, algies vasculaires de la face, douleurs rhumatologiques chroniques, '''douleurs cancéreuses'''
*Effets secondaires : sédation, hypotension orthostatique, TdR, effets anticholinergiques

=== Antiépileptiques ===
*Effet antalgique par action GABAergique
*Action sur la composante paroxystique et allodynique des douleurs chroniques +++
*Molécules :
**Carbamazépine (''Tégrétol'') 10 mg/kg/j, augmentation par paliers
**Gabapentine (''Neurontin'') 300 mg/j à augmenter par paliers de 10 jours jusqu'à 1200 mg/j max
*Indications : '''douleurs neuropathiques périphériques''' (névralgies trigéminales, douleurs post-zostériennes, neuropathie diabétique), douleurs centrales post-[[AVC]], migraines
*Effets indésirables : somnolence, troubles de l'équilibre, troubles hématologiques, hépatiques, cardiovasculaires
=== Traitements spécifiques ===
*Antimigraineux spécifiques : triptans +++ (voir [[migraine]])
*Psychotropes : sédatifs/anxiolytiques utilisés pour traiter les effets psychologiques de la douleur mais '''risque de potentialisation des effets dépresseurs respiratoires'''
*Myorelaxants et antispasmodiques :
**Contracture musculaire douloureuse : thiocolchicoside
**Contractures douloureuses d'origine neurologique centrale ([[SEP]], AVC) : baclofène
**Spasme digestif, utérin ou urinaire : phloroglucinol
*Biphosphonates : maladie de Paget, ostéoporose, [[hypercalcémie]]s majeures, métastases osseuses
*'''[[Corticothérapie]]''' locale et générale

= Traitements non médicamenteux =
== Neurochirurgicaux ==
*'''Interruption des voies de la nociception''' :
**Douleurs par excès de nociception chroniques (cancer +++) mal contrôlées par les morphiniques
**Radicellectomie postérieure sélective : en cas de douleur limitée, respecte la sensibilité profonde
**Cordotomie spinothalamique cervicale ou dorsale : douleurs strictement unilatérales intenses
**Thermocoagulation du nerf trijumeau par voie percutanée
*'''Méthodes augmentatives''' :
**Uniquement en cas de douleurs neuropathiques
**Neurostimulation transcutanée à visée antalgique : topographie mono/biradiculaire, stimulation à haute fréquence et faible intensité par électrodes fixées sur la peau
**Stimulation médullaire :
***Indications : douleurs neuropathiques sévères secondaires à une lésion tronculaire/radiculaire, douleurs postamputation, dystrophie réflexe sympathique
***Méthode : électrode quadripolaire dans l'espace péridural postérieur relié à un ''pacemaker'' neurologique contrôlé par télémétrie
**Stimulation cérébrale profonde : douleurs neuropathiques sévères, implantation stéréotaxique au niveau du noyau ventro-postéro-latéral du thalamus
**Stimulation du gyrus moteur
*'''Pharmacothérapie locale''' :
**Morphinothérapie intrathécale : douleurs néoplasiques intenses unilatérales rebelles à la morphine ''per os''
**Morphinothérapie intracérébroventriculaire : algies cervicofaciales diffuses liées aux cancers des VADS

== Méthodes co-analgésiques ==
*Thermothérapie : analgésie par la chaleur
*'''Cryothérapie''' : analgésie par le froid, douleurs ostéoarticulaires +++
*Vibrothérapie : douleurs rhumatologiques
*'''Prise en charge psychologique''' : [[psychothérapie]], techniques de relaxation/d'hypnose


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