65 : Bases neurophysiologiques et évaluation d’une douleur aiguë et d’une douleur chronique : Différence entre versions
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Version actuelle en date du 30 avril 2014 à 20:32
Sommaire
Objectifs
- Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et une douleur chronique
Physiopathologie
- Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable ± associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel
- Symptôme subjectif
Voies de la douleur
- Système lemniscal :
- Sensibilités épicritiques et proprioceptives
- Transmission via les grosses fibres myélinisées Aβ
- Puis vers les racines postérieures et les cordons postérieurs de la moelle
- Premier relais : noyaux graciles et cunéiforme
- Décussation au niveau du bulbe
- Second relais : noyau ventro-postéro-latéral du thalamus
- Projection dans le gyrus post-central
- Voie extralemniscale :
- Sensibilités protopathiques, nociceptives et thermiques
- Fibres myélinisées de petit calibre Aδ et fibres amyéliniques C
- Récepteurs :
- Mécano-nocicepteurs (stimuli mécaniques) → fibres Aδ (rapides)
- Nocicepteurs polymodaux (stimuli thermiques, chimiques, mécaniques) → fibres C (lentes)
- → Double sensation de douleur : piqûre immédiate et brûlure retardée
- Relais au niveau de la corne postérieure de la moelle (couches I et V)
- → Faisceaux néo-spinothalamique et paléo-spinothalamique décussant immédiatement
- → Remontent dans le cordon antéro-latéral de la moelle
- Fibres Aδ : faisceau néo-spinothalamique → noyau ventro-postéro-latéral du thalamus → cortex somatosensoriel
- Fibres C : faisceau paléo-spinothalamique → thalamus médian → cortex frontal, structures limbiques
Contrôles de la nociception
- Contrôle inhibiteur de la corne postérieure de la moelle :
- Théorie du gate control
- Fibres de gros calibre inhibent le faisceau spinothalamique par l'intermédiaire d'interneurones
- Explique l'effet antalgique de la neurostimulation transcutanée
- Contrôle inhibiteur descendant :
- Origine : hypothalamus, noyaux thalamiques, cortex frontal et limbique
- Faisceaux passant par des structures du tronc cérébral : substance grise péri-aqueducale, locus coeruleus, raphe magnus
- Projection spinale avec effet inhibiteur sur les neurones convergents
- Contrôle inhibiteur diffus induit par la nociception :
- Douleur en un point précis active les faisceaux du contrôle inhibiteur descendant
- → Réduction de l'activité des neurones nociceptifs dans d'autres zones
- Peut être détourné pour inhiber une douleur sourde/diffuse par une stimulation nociceptive précise moindre
Médiateurs chimiques de la nociception
- Niveau périphérique :
- Lésions tissulaires → libération de K+, H+, bradykinine, histamine, sérotonine, prostaglandines et leucotriènes
- Libération de substance P par les nocicepteurs = inflammation neurogène
- Remarque : inhibition de la production des prostaglandines par corticoïdes et AINS
- Niveau de la corne dorsale de la moelle :
- Neurotransmetteurs : glutamate, aspartate, substance P, VIP
- Rôle dans la transmission de l'influx et dans les phénomènes de sensibilisation centrale (hyperalgésie secondaire)
- Neurotransmetteurs inhibiteurs : GABA, opioïdes endogènes
- Niveau supraspinal : complexe, rôle de nombreux récepteurs opioïdes
Séméiologie de la douleur
Douleur aiguë ou chronique
- Douleur aiguë :
- Signal d'alarme qui protège l'organisme
- Utile
- But de l'intervention : déterminer l'origine et la nature pour supprimer la cause
- Composante affective anxieuse
- Douleur chronique :
- Durée > 3 à 6 mois
- Manifestations physiques, psychiques, comportementales et sociales
- Destructrice ≠ protectrice
- Due à des modifications structurelles du SNC secondaires à une stimulation douloureuse prolongée
- Signes associés : hyperalgésie (perception anormalement forte), allodynie (perception douloureuse de stimuli non douloureux)
- Peut parfois être prévenue par le traitement adapté d'une douleur aiguë
- Douleurs intriquées :
- Douleurs cancéreuses +++ → tableau de douleurs aiguës persistantes
- Maladies inflammatoires sévères et chroniques
Types de douleur
- Douleur par excès de nociception :
- Provoquées par la stimulation des nocicepteurs périphériques
- Liées à une lésion tissulaire, une inflammation, une stimulation mécanique/thermique/chimique
- Topographie non systématisée correspondant au territoire de la stimulation (sauf douleurs projetées)
- Douleurs neuropathiques :
- Secondaires à une lésion du SNC ou du SNP
- Topographie systématisée selon la lésion
- Examen neurologique anormal dans le territoire concerné
- Douleurs continues à type de brûlures, torsion, décharges électriques
- Signes associés : paresthésies, dysesthésies, allodynie, hyperalgésie
- Douleurs mixtes :
- Par excès de nociception et neuropathiques
- Fréquentes
- Liées à une lésions unique
- Syndromes douloureux régionaux complexes :
- Origine nociceptive ou neuropathique
- Entretien en cercle vicieux par dysfonctionnement du système sympathique
- Algodystrophies et causalgies +++
- Douleurs psychogènes :
- Aucun substrat organique
- Point d'ancrage aux douleurs psychiques
- A ne pas négliger
Examen clinique du patient douloureux chronique
Anamnèse complète
- Importance de la qualité de la relation médecin-malade
- Laisser d'abord le patient exprimer la douleur avec ses propres mots
- Observation de la communication non verbale
- ATCD complets : médicaux, chirurgicaux, obstétricaux, psychiatriques, familiaux
- Circonstances de déclenchement
- Modalités de prise en charge initiale
- Description de la douleur initiale : topographie, type, intensité
- Contexte personnel, familial, professionnel, social
- Evolution en fonction des médicaments et prises en charge, doses et durées de traitement
- Description de la douleur actuelle : topographie, type, intensité, évolution sur le nycthémère, facteurs aggravant/soulageant la douleur
- Retentissement : qualité de vie, sommeil, activités professionnelles et de loisir
- Procédures judiciaires, sociales ou administratives en cours
- Rechercher des événements de vie pouvant être liés à la douleur
Contexte psychologique
- Evaluation indispensable
- Rechercher un trouble de l'humeur
- Rechercher un trouble de personnalité
- Rechercher un PTSD
Echelles d'évaluation
- Evaluation systématique chez tout patient à l'entrée dans les services et régulièrement en hospitalisation
- Recours systématique en situations d'urgence
- Permet l'orientation de la décision thérapeutique et le suivi
Unidimensionnelles
- Mesurent l'intensité de la douleur
- Autoévaluation
- Simples et reproductibles
- Echelle numérique : 0 à 10
- Echelle verbale simple : absente/faible/modérée/intense/extrêmement intense
- Echelle visuelle analogique : réglette horizontale de 100 mm, non graduée côté patient
Comportementales
- Hétéroévaluation
- Quand expression verbale altérée/impossible : enfant en bas âge, troubles cognitifs sévères, confusion/coma, troubles psychiatriques sévères
- Observation par les soignants de l'attitude, du comportement
- Enfants : Evendol
- Personne âgée : ECPA, Doloplus, Algoplus
Multidimensionnelles
- Evaluations strictement quantitatives peu adaptées pour les douleurs chroniques
- Echelles multidimensionnelles : caractéristiques de la douleur, retentissement dans la vie quotidienne...
- Questionnaire Douleur de Saint-Antoine +++
- Echelle DN4 pour rechercher une douleur neuropathique
- Echelles psychiatriques de dépression : MADRS, HAD
- Echelles de qualité de vie