65 : Bases neurophysiologiques et évaluation d’une douleur aiguë et d’une douleur chronique

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Objectifs

  • Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et une douleur chronique

Physiopathologie

  • Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable ± associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel
  • Symptôme subjectif

Voies de la douleur

  • Système lemniscal :
    • Sensibilités épicritiques et proprioceptives
    • Transmission via les grosses fibres myélinisées Aβ
    • Puis vers les racines postérieures et les cordons postérieurs de la moelle
    • Premier relais : noyaux graciles et cunéiforme
    • Décussation au niveau du bulbe
    • Second relais : noyau ventro-postéro-latéral du thalamus
    • Projection dans le gyrus post-central
  • Voie extralemniscale :
    • Sensibilités protopathiques, nociceptives et thermiques
    • Fibres myélinisées de petit calibre Aδ et fibres amyéliniques C
    • Récepteurs :
      • Mécano-nocicepteurs (stimuli mécaniques) → fibres Aδ (rapides)
      • Nocicepteurs polymodaux (stimuli thermiques, chimiques, mécaniques) → fibres C (lentes)
    • → Double sensation de douleur : piqûre immédiate et brûlure retardée
    • Relais au niveau de la corne postérieure de la moelle (couches I et V)
    • → Faisceaux néo-spinothalamique et paléo-spinothalamique décussant immédiatement
    • → Remontent dans le cordon antéro-latéral de la moelle
    • Fibres Aδ : faisceau néo-spinothalamique → noyau ventro-postéro-latéral du thalamus → cortex somatosensoriel
    • Fibres C : faisceau paléo-spinothalamique → thalamus médian → cortex frontal, structures limbiques

Contrôles de la nociception

  • Contrôle inhibiteur de la corne postérieure de la moelle :
    • Théorie du gate control
    • Fibres de gros calibre inhibent le faisceau spinothalamique par l'intermédiaire d'interneurones
    • Explique l'effet antalgique de la neurostimulation transcutanée
  • Contrôle inhibiteur descendant :
    • Origine : hypothalamus, noyaux thalamiques, cortex frontal et limbique
    • Faisceaux passant par des structures du tronc cérébral : substance grise péri-aqueducale, locus coeruleus, raphe magnus
    • Projection spinale avec effet inhibiteur sur les neurones convergents
  • Contrôle inhibiteur diffus induit par la nociception :
    • Douleur en un point précis active les faisceaux du contrôle inhibiteur descendant
    • → Réduction de l'activité des neurones nociceptifs dans d'autres zones
    • Peut être détourné pour inhiber une douleur sourde/diffuse par une stimulation nociceptive précise moindre

Médiateurs chimiques de la nociception

  • Niveau périphérique :
    • Lésions tissulaires → libération de K+, H+, bradykinine, histamine, sérotonine, prostaglandines et leucotriènes
    • Libération de substance P par les nocicepteurs = inflammation neurogène
    • Remarque : inhibition de la production des prostaglandines par corticoïdes et AINS
  • Niveau de la corne dorsale de la moelle :
    • Neurotransmetteurs : glutamate, aspartate, substance P, VIP
    • Rôle dans la transmission de l'influx et dans les phénomènes de sensibilisation centrale (hyperalgésie secondaire)
    • Neurotransmetteurs inhibiteurs : GABA, opioïdes endogènes
  • Niveau supraspinal : complexe, rôle de nombreux récepteurs opioïdes

Séméiologie de la douleur

Douleur aiguë ou chronique

  • Douleur aiguë :
    • Signal d'alarme qui protège l'organisme
    • Utile
    • But de l'intervention : déterminer l'origine et la nature pour supprimer la cause
    • Composante affective anxieuse
  • Douleur chronique :
    • Durée > 3 à 6 mois
    • Manifestations physiques, psychiques, comportementales et sociales
    • Destructrice ≠ protectrice
    • Due à des modifications structurelles du SNC secondaires à une stimulation douloureuse prolongée
    • Signes associés : hyperalgésie (perception anormalement forte), allodynie (perception douloureuse de stimuli non douloureux)
    • Peut parfois être prévenue par le traitement adapté d'une douleur aiguë
  • Douleurs intriquées :
    • Douleurs cancéreuses +++ → tableau de douleurs aiguës persistantes
    • Maladies inflammatoires sévères et chroniques

Types de douleur

  • Douleur par excès de nociception :
    • Provoquées par la stimulation des nocicepteurs périphériques
    • Liées à une lésion tissulaire, une inflammation, une stimulation mécanique/thermique/chimique
    • Topographie non systématisée correspondant au territoire de la stimulation (sauf douleurs projetées)
  • Douleurs neuropathiques :
    • Secondaires à une lésion du SNC ou du SNP
    • Topographie systématisée selon la lésion
    • Examen neurologique anormal dans le territoire concerné
    • Douleurs continues à type de brûlures, torsion, décharges électriques
    • Signes associés : paresthésies, dysesthésies, allodynie, hyperalgésie
  • Douleurs mixtes :
    • Par excès de nociception et neuropathiques
    • Fréquentes
    • Liées à une lésions unique
  • Syndromes douloureux régionaux complexes :
    • Origine nociceptive ou neuropathique
    • Entretien en cercle vicieux par dysfonctionnement du système sympathique
    • Algodystrophies et causalgies +++
  • Douleurs psychogènes :
    • Aucun substrat organique
    • Point d'ancrage aux douleurs psychiques
    • A ne pas négliger

Examen clinique du patient douloureux chronique

Anamnèse complète

  • Importance de la qualité de la relation médecin-malade
  • Laisser d'abord le patient exprimer la douleur avec ses propres mots
  • Observation de la communication non verbale
  • ATCD complets : médicaux, chirurgicaux, obstétricaux, psychiatriques, familiaux
  • Circonstances de déclenchement
  • Modalités de prise en charge initiale
  • Description de la douleur initiale : topographie, type, intensité
  • Contexte personnel, familial, professionnel, social
  • Evolution en fonction des médicaments et prises en charge, doses et durées de traitement
  • Description de la douleur actuelle : topographie, type, intensité, évolution sur le nycthémère, facteurs aggravant/soulageant la douleur
  • Retentissement : qualité de vie, sommeil, activités professionnelles et de loisir
  • Procédures judiciaires, sociales ou administratives en cours
  • Rechercher des événements de vie pouvant être liés à la douleur

Contexte psychologique

Echelles d'évaluation

  • Evaluation systématique chez tout patient à l'entrée dans les services et régulièrement en hospitalisation
  • Recours systématique en situations d'urgence
  • Permet l'orientation de la décision thérapeutique et le suivi

Unidimensionnelles

  • Mesurent l'intensité de la douleur
  • Autoévaluation
  • Simples et reproductibles
  • Echelle numérique : 0 à 10
  • Echelle verbale simple : absente/faible/modérée/intense/extrêmement intense
  • Echelle visuelle analogique : réglette horizontale de 100 mm, non graduée côté patient

Comportementales

  • Hétéroévaluation
  • Quand expression verbale altérée/impossible : enfant en bas âge, troubles cognitifs sévères, confusion/coma, troubles psychiatriques sévères
  • Observation par les soignants de l'attitude, du comportement
  • Enfants : Evendol
  • Personne âgée : ECPA, Doloplus, Algoplus

Multidimensionnelles

  • Evaluations strictement quantitatives peu adaptées pour les douleurs chroniques
  • Echelles multidimensionnelles : caractéristiques de la douleur, retentissement dans la vie quotidienne...
  • Questionnaire Douleur de Saint-Antoine +++
  • Echelle DN4 pour rechercher une douleur neuropathique
  • Echelles psychiatriques de dépression : MADRS, HAD
  • Echelles de qualité de vie