Voir la source de 59 : La personne âgée malade : particularités sémiologiques, psychologiques et thérapeutiques

= Objectifs =
*Expliquer les concepts de vieillissement pathologique, de poly-pathologie et de vulnérabilité en gériatrie
*Décrire les particularités sémiologiques, physiques et psychiques de la personne âgée malade
*Définir le raisonnement thérapeutique en gériatrie et citer les principales règles générales de prescription chez le sujet âgé

= Pathologies du sujet âgé =
*Combinaison du vieillissement physiologique et de maladies chroniques invalidantes
== Polypathologie ==
*Association de plusieurs pathologies chroniques
*Souvent, pathologies interfèrent entre elles (retentissement ou traitement)
*Polypathologie → polymédication → '''risque iatrogène élevé'''
*Maladies les plus fréquentes :
**[[Diabète]] type 2
**Maladies neurodégénératives : [[maladie d'Alzheimer]], [[maladie de Parkinson]]
**Maladies cardiovasculaires : cardiopathie ischémique, [[AVC]], [[AOMI]], insuffisance cardiaque, insuffisance rénale
**[[FA]]
**[[Arthrose]]
**[[Ostéoporose]]
**Dépression
**[[HBP]]
**[[Cataracte]], [[DMLA]]
**'''Cancers''' (60% après 75 ans)
== Episodes aigus ==
*Risque de décompensation fonctionnelle d'un organe fragilisé par les pathologies chroniques et le vieillissement
[[Fichier:Bouchon1+2+3.png|375px|vignette|droite]]
*'''Schéma 1 + 2 + 3 de Bouchon''' :
**1 : effets du vieillissement réduisant les réserves fonctionnelles mais n'entraînant pas à eux seuls une décompensation
**2 : affections chroniques surajoutées altérant les fonctions
**3 : facteurs de décompensation (multiples) : affection médicale aiguë, pathologie iatrogène, stress psychologique...
*Mise en place de systèmes de compensation en cas de défaillance chronique (ex : défaillance vestibulaire → proprioception et informations visuelles), mais si ces voies de compensations sont atteintes → décompensation franche ++
*Risque de décompensation en '''cascade''' : affection aiguë provoquant des décompensations organiques en série
*Episodes médicaux aigus fréquents :
**Infections bactériennes respiratoires et urinaires
**Déshydratations
**Anémies
**Troubles du rythme cardiaque ([[FA]] ++)
**Décompensations cardiaques
**[[AVC]]
**Pathologies iatrogènes
*Situations à risque :
**Grand âge
**Polypathologie et polymédication
**Dépendance psychique et physique
== Fréquence de la pathologie iatrogène ==
*'''Modifications pharmacocinétiques''' :
**↓ DFG → ↓ clairance des médicaments
**↓ poids → ↓ volume de distribution
**↓ rapide de l'albuminémie en phase aiguë → modification des concentrations plasmatiques des médicaments fortement liés
**Altération des systèmes enzymatiques (Cyt P450 ++)
**Modification de la répartition masse grasse/masse maigre → modifications de PK des médicaments lipophiles
**↓ concentrations d'acétyl-choline au niveau cérébral → risque d'effets indésirables en cas d'anticholinergiques ++
*20% des hospitalisations de sujets âgés sont secondaires à une pathologie iatrogène : surdosage, associations médicamenteuses dangereuses, traitement trop prolongé, manque de surveillance
*'''Prévention''' : démarche DICTIAS en 7 questions avant tout traitement
**'''D'''iagnostic bien établi ?
**'''I'''ndication correcte ?
**'''C'''ontre-indication présente ?
**Médicaments comparable avec '''T'''olérance potentielle meilleure ?
**'''I'''nteractions avec d'autres médicaments utilisés ?
**'''A'''justement de posologie nécessaire ? (reins et poids ++)
**'''S'''écurité : le patient est-il capable de prendre le médicament sans se tromper et de se soumettre au suivi ?

= Vulnérabilité et syndromes gériatriques =
*Diminution des capacités maximales avec réduction des réserves fonctionnelles → '''état de fragilité'''
*Diminution des capacités fonctionnelles ne provoque pas de défaillance en l'absence de maladie surajoutée
*Importance +++ de prendre en charge les fragilités avant qu'elles ne deviennent des pathologies chroniques irréversibles
== Marqueurs de fragilité ==
*Fragilité = état prédisposant une personne âgée à une morbidité et une mortalité accrues, aux risques d'institutionnelisation, de chutes et de perte d'autonomie
*'''Critères de Fried''' :
**Perte de poids involontaire > 4,5 kg en 1 an
**Force de préhension < 20<sup>ème</sup> percentile pour le sexe et l'IMC
**Mauvaise endurance (fatigue subjective)
**Vitesse de marche sur 4,5 m < 20<sup>ème</sup> percentile pour le sexe et l'IMC
**Sédentarité
== Syndromes gériatriques ==
*Situations pathologiques fréquentes entraînant fréquemment une hospitalisation
*Syndrome en cascade dus à la fragilité surajoutée à un facteur de décompensation
*Risque d'évolution vers la perte fonctionnelle et l'entrée en institution
*Principaux syndromes gériatriques : dénutrition protéino-énergétique, déshydratation, chutes répétées, confusion mentale, [[démence]], dépression, perte d'indépendance, escarres de pression
*Principes de prise en charge :
**Recherche et correction des facteurs impliqués modifiables
**Prévention en cas de facteurs repérés avant la décompensation
**Prise en compte en cas de prise en charge d'une autre pathologie
== Evaluation standardisée ==
{| class="wikitable"
! Syndrome gériatrique !! Test court de ''screening'' !! Test approfondi 
|-
| Dénutrition || MiniMNA || MNA
|-
| Risque de chute || Test de station unipodale || Timed get up and go test
|-
| Dépression || MiniGDS || GDS
|-
| Démence || Test de l'horloge, codex || MMSE
|-
| Confusion || CAM (Confusion assessment method) ||
|-
| Perte d'indépendance || ADL, IADL simplifiée || Grille AGGIR, IADL, index de Barthel
|-
| Risque d'escarre || || Echelle de Braden et échelle de Norton
|}

= Particularités chez le sujet âgé =
== Présentation ==
*Absence de symptômes fréquents chez le sujet jeune :
**[[SCA]] sans douleur thoracique
**Absence de fièvre en cas d'infection
**Contracture abdominale sans défense en cas de péritonite
**Anorexie sans douleur en cas d'[[UGD]]
**Confusion mentale isolée secondaire à une [[RAU]] ou un fécalome
*Difficultés d'interprétation clinique secondaires à la polypathologie : douleur chez un douloureux chronique, confusion chez un dément, douleurs abdominales et constipation chronique
*Prépondérance des signes généraux aspécifiques : asthénie, anorexie, malaise général
*Déficiences freinant l'examen clinique : hypoacousie, BAV, troubles mnésiques, enraidissement articulaire
*Particularités biologiques :
**Absence d'hyperleucocytose malgré une infection
**Créatininémie dans les normes mais patient dénutri et insuffisant rénal
**CRP très élevée en cas d'infection bactérienne simple, et élevée plus longtemps
**Diminution de la PaO<sub>2</sub> avec l'âge
**Augmentation des BNP
== Particularités psychologiques ==
*Crainte de la mort
*Risque élevé de dépression
*Angoisse de la proximité de la mort exacerbée en cas de maladie
*Prise de conscience brutale du vieillissement en cas d'épisode aigu
*Conduites de fuite fréquentes :
**Régression, ralentissement psychique, confusion, troubles de la marche, incontinence
**Recherche de maternage, glissement vers un état de dépendance
**Refuge dans la maladie en cas d'isolement affectif
*→ Importance de la prévention :
**Expliquer clairement l'état de santé et le projet thérapeutique
**Indiquer la durée probable de séjour à l'hôpital
*Interactions relationnelles avec l'image que le soignant a de la vieillesse
== Prise en charge ==
=== Démarche diagnostique et thérapeutique ===
*Nécessité de hiérarchisation des hypothèses diagnostiques
*Privilégier les diagnostics rentables (amélioration réelle en cas de traitement)
*Importance de la balance bénéfice-risque (dépistage d'hypercholestérolémie après 80 ans, TDM corps entier chez un patient cachectique atteint d'un cancer incurable)
=== Démarche préventive ===
*Identifier les patients à risque élevé de décompensation :
**ATCD de chute
**ATCD de décompensation cardiaque
**Fonction rénale limite
**Polymédication
*Prévention systématique en cas d'épisode aigu :
**Bonne hydratation
**Apports alimentaires suffisants
**Mobilisation
**Eviter la prescription de médicaments inutiles
**Prévention des escarres
*Prévenir la perte d'autonomie ++
=== Organisation du retour à domicile ===
*Importance d'une liaison hôpital, médecin traitant, soins à domicile
*Equipe médicale, paramédicale et sociale
*Intervention auprès des aidants (famille ++)
*Avertir le médecin traitant de toute sortie ou modification thérapeutique
*Expliquer au patient et à son entourage les traitements, leur intérêt et leurs effets secondaires


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