59 : La personne âgée malade : particularités sémiologiques, psychologiques et thérapeutiques

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Objectifs

  • Expliquer les concepts de vieillissement pathologique, de poly-pathologie et de vulnérabilité en gériatrie
  • Décrire les particularités sémiologiques, physiques et psychiques de la personne âgée malade
  • Définir le raisonnement thérapeutique en gériatrie et citer les principales règles générales de prescription chez le sujet âgé

Pathologies du sujet âgé

  • Combinaison du vieillissement physiologique et de maladies chroniques invalidantes

Polypathologie

  • Association de plusieurs pathologies chroniques
  • Souvent, pathologies interfèrent entre elles (retentissement ou traitement)
  • Polypathologie → polymédication → risque iatrogène élevé
  • Maladies les plus fréquentes :

Episodes aigus

  • Risque de décompensation fonctionnelle d'un organe fragilisé par les pathologies chroniques et le vieillissement
Bouchon1+2+3.png
  • Schéma 1 + 2 + 3 de Bouchon :
    • 1 : effets du vieillissement réduisant les réserves fonctionnelles mais n'entraînant pas à eux seuls une décompensation
    • 2 : affections chroniques surajoutées altérant les fonctions
    • 3 : facteurs de décompensation (multiples) : affection médicale aiguë, pathologie iatrogène, stress psychologique...
  • Mise en place de systèmes de compensation en cas de défaillance chronique (ex : défaillance vestibulaire → proprioception et informations visuelles), mais si ces voies de compensations sont atteintes → décompensation franche ++
  • Risque de décompensation en cascade : affection aiguë provoquant des décompensations organiques en série
  • Episodes médicaux aigus fréquents :
    • Infections bactériennes respiratoires et urinaires
    • Déshydratations
    • Anémies
    • Troubles du rythme cardiaque (FA ++)
    • Décompensations cardiaques
    • AVC
    • Pathologies iatrogènes
  • Situations à risque :
    • Grand âge
    • Polypathologie et polymédication
    • Dépendance psychique et physique

Fréquence de la pathologie iatrogène

  • Modifications pharmacocinétiques :
    • ↓ DFG → ↓ clairance des médicaments
    • ↓ poids → ↓ volume de distribution
    • ↓ rapide de l'albuminémie en phase aiguë → modification des concentrations plasmatiques des médicaments fortement liés
    • Altération des systèmes enzymatiques (Cyt P450 ++)
    • Modification de la répartition masse grasse/masse maigre → modifications de PK des médicaments lipophiles
    • ↓ concentrations d'acétyl-choline au niveau cérébral → risque d'effets indésirables en cas d'anticholinergiques ++
  • 20% des hospitalisations de sujets âgés sont secondaires à une pathologie iatrogène : surdosage, associations médicamenteuses dangereuses, traitement trop prolongé, manque de surveillance
  • Prévention : démarche DICTIAS en 7 questions avant tout traitement
    • Diagnostic bien établi ?
    • Indication correcte ?
    • Contre-indication présente ?
    • Médicaments comparable avec Tolérance potentielle meilleure ?
    • Interactions avec d'autres médicaments utilisés ?
    • Ajustement de posologie nécessaire ? (reins et poids ++)
    • Sécurité : le patient est-il capable de prendre le médicament sans se tromper et de se soumettre au suivi ?

Vulnérabilité et syndromes gériatriques

  • Diminution des capacités maximales avec réduction des réserves fonctionnelles → état de fragilité
  • Diminution des capacités fonctionnelles ne provoque pas de défaillance en l'absence de maladie surajoutée
  • Importance +++ de prendre en charge les fragilités avant qu'elles ne deviennent des pathologies chroniques irréversibles

Marqueurs de fragilité

  • Fragilité = état prédisposant une personne âgée à une morbidité et une mortalité accrues, aux risques d'institutionnelisation, de chutes et de perte d'autonomie
  • Critères de Fried :
    • Perte de poids involontaire > 4,5 kg en 1 an
    • Force de préhension < 20ème percentile pour le sexe et l'IMC
    • Mauvaise endurance (fatigue subjective)
    • Vitesse de marche sur 4,5 m < 20ème percentile pour le sexe et l'IMC
    • Sédentarité

Syndromes gériatriques

  • Situations pathologiques fréquentes entraînant fréquemment une hospitalisation
  • Syndrome en cascade dus à la fragilité surajoutée à un facteur de décompensation
  • Risque d'évolution vers la perte fonctionnelle et l'entrée en institution
  • Principaux syndromes gériatriques : dénutrition protéino-énergétique, déshydratation, chutes répétées, confusion mentale, démence, dépression, perte d'indépendance, escarres de pression
  • Principes de prise en charge :
    • Recherche et correction des facteurs impliqués modifiables
    • Prévention en cas de facteurs repérés avant la décompensation
    • Prise en compte en cas de prise en charge d'une autre pathologie

Evaluation standardisée

Syndrome gériatrique Test court de screening Test approfondi
Dénutrition MiniMNA MNA
Risque de chute Test de station unipodale Timed get up and go test
Dépression MiniGDS GDS
Démence Test de l'horloge, codex MMSE
Confusion CAM (Confusion assessment method)
Perte d'indépendance ADL, IADL simplifiée Grille AGGIR, IADL, index de Barthel
Risque d'escarre Echelle de Braden et échelle de Norton

Particularités chez le sujet âgé

Présentation

  • Absence de symptômes fréquents chez le sujet jeune :
    • SCA sans douleur thoracique
    • Absence de fièvre en cas d'infection
    • Contracture abdominale sans défense en cas de péritonite
    • Anorexie sans douleur en cas d'UGD
    • Confusion mentale isolée secondaire à une RAU ou un fécalome
  • Difficultés d'interprétation clinique secondaires à la polypathologie : douleur chez un douloureux chronique, confusion chez un dément, douleurs abdominales et constipation chronique
  • Prépondérance des signes généraux aspécifiques : asthénie, anorexie, malaise général
  • Déficiences freinant l'examen clinique : hypoacousie, BAV, troubles mnésiques, enraidissement articulaire
  • Particularités biologiques :
    • Absence d'hyperleucocytose malgré une infection
    • Créatininémie dans les normes mais patient dénutri et insuffisant rénal
    • CRP très élevée en cas d'infection bactérienne simple, et élevée plus longtemps
    • Diminution de la PaO2 avec l'âge
    • Augmentation des BNP

Particularités psychologiques

  • Crainte de la mort
  • Risque élevé de dépression
  • Angoisse de la proximité de la mort exacerbée en cas de maladie
  • Prise de conscience brutale du vieillissement en cas d'épisode aigu
  • Conduites de fuite fréquentes :
    • Régression, ralentissement psychique, confusion, troubles de la marche, incontinence
    • Recherche de maternage, glissement vers un état de dépendance
    • Refuge dans la maladie en cas d'isolement affectif
  • → Importance de la prévention :
    • Expliquer clairement l'état de santé et le projet thérapeutique
    • Indiquer la durée probable de séjour à l'hôpital
  • Interactions relationnelles avec l'image que le soignant a de la vieillesse

Prise en charge

Démarche diagnostique et thérapeutique

  • Nécessité de hiérarchisation des hypothèses diagnostiques
  • Privilégier les diagnostics rentables (amélioration réelle en cas de traitement)
  • Importance de la balance bénéfice-risque (dépistage d'hypercholestérolémie après 80 ans, TDM corps entier chez un patient cachectique atteint d'un cancer incurable)

Démarche préventive

  • Identifier les patients à risque élevé de décompensation :
    • ATCD de chute
    • ATCD de décompensation cardiaque
    • Fonction rénale limite
    • Polymédication
  • Prévention systématique en cas d'épisode aigu :
    • Bonne hydratation
    • Apports alimentaires suffisants
    • Mobilisation
    • Eviter la prescription de médicaments inutiles
    • Prévention des escarres
  • Prévenir la perte d'autonomie ++

Organisation du retour à domicile

  • Importance d'une liaison hôpital, médecin traitant, soins à domicile
  • Equipe médicale, paramédicale et sociale
  • Intervention auprès des aidants (famille ++)
  • Avertir le médecin traitant de toute sortie ou modification thérapeutique
  • Expliquer au patient et à son entourage les traitements, leur intérêt et leurs effets secondaires