59 : La personne âgée malade : particularités sémiologiques, psychologiques et thérapeutiques
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Sommaire
Objectifs
- Expliquer les concepts de vieillissement pathologique, de poly-pathologie et de vulnérabilité en gériatrie
- Décrire les particularités sémiologiques, physiques et psychiques de la personne âgée malade
- Définir le raisonnement thérapeutique en gériatrie et citer les principales règles générales de prescription chez le sujet âgé
Pathologies du sujet âgé
- Combinaison du vieillissement physiologique et de maladies chroniques invalidantes
Polypathologie
- Association de plusieurs pathologies chroniques
- Souvent, pathologies interfèrent entre elles (retentissement ou traitement)
- Polypathologie → polymédication → risque iatrogène élevé
- Maladies les plus fréquentes :
- Diabète type 2
- Maladies neurodégénératives : maladie d'Alzheimer, maladie de Parkinson
- Maladies cardiovasculaires : cardiopathie ischémique, AVC, AOMI, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale
- FA
- Arthrose
- Ostéoporose
- Dépression
- HBP
- Cataracte, DMLA
- Cancers (60% après 75 ans)
Episodes aigus
- Risque de décompensation fonctionnelle d'un organe fragilisé par les pathologies chroniques et le vieillissement
- Schéma 1 + 2 + 3 de Bouchon :
- 1 : effets du vieillissement réduisant les réserves fonctionnelles mais n'entraînant pas à eux seuls une décompensation
- 2 : affections chroniques surajoutées altérant les fonctions
- 3 : facteurs de décompensation (multiples) : affection médicale aiguë, pathologie iatrogène, stress psychologique...
- Mise en place de systèmes de compensation en cas de défaillance chronique (ex : défaillance vestibulaire → proprioception et informations visuelles), mais si ces voies de compensations sont atteintes → décompensation franche ++
- Risque de décompensation en cascade : affection aiguë provoquant des décompensations organiques en série
- Episodes médicaux aigus fréquents :
- Situations à risque :
- Grand âge
- Polypathologie et polymédication
- Dépendance psychique et physique
Fréquence de la pathologie iatrogène
- Modifications pharmacocinétiques :
- ↓ DFG → ↓ clairance des médicaments
- ↓ poids → ↓ volume de distribution
- ↓ rapide de l'albuminémie en phase aiguë → modification des concentrations plasmatiques des médicaments fortement liés
- Altération des systèmes enzymatiques (Cyt P450 ++)
- Modification de la répartition masse grasse/masse maigre → modifications de PK des médicaments lipophiles
- ↓ concentrations d'acétyl-choline au niveau cérébral → risque d'effets indésirables en cas d'anticholinergiques ++
- 20% des hospitalisations de sujets âgés sont secondaires à une pathologie iatrogène : surdosage, associations médicamenteuses dangereuses, traitement trop prolongé, manque de surveillance
- Prévention : démarche DICTIAS en 7 questions avant tout traitement
- Diagnostic bien établi ?
- Indication correcte ?
- Contre-indication présente ?
- Médicaments comparable avec Tolérance potentielle meilleure ?
- Interactions avec d'autres médicaments utilisés ?
- Ajustement de posologie nécessaire ? (reins et poids ++)
- Sécurité : le patient est-il capable de prendre le médicament sans se tromper et de se soumettre au suivi ?
Vulnérabilité et syndromes gériatriques
- Diminution des capacités maximales avec réduction des réserves fonctionnelles → état de fragilité
- Diminution des capacités fonctionnelles ne provoque pas de défaillance en l'absence de maladie surajoutée
- Importance +++ de prendre en charge les fragilités avant qu'elles ne deviennent des pathologies chroniques irréversibles
Marqueurs de fragilité
- Fragilité = état prédisposant une personne âgée à une morbidité et une mortalité accrues, aux risques d'institutionnelisation, de chutes et de perte d'autonomie
- Critères de Fried :
- Perte de poids involontaire > 4,5 kg en 1 an
- Force de préhension < 20ème percentile pour le sexe et l'IMC
- Mauvaise endurance (fatigue subjective)
- Vitesse de marche sur 4,5 m < 20ème percentile pour le sexe et l'IMC
- Sédentarité
Syndromes gériatriques
- Situations pathologiques fréquentes entraînant fréquemment une hospitalisation
- Syndrome en cascade dus à la fragilité surajoutée à un facteur de décompensation
- Risque d'évolution vers la perte fonctionnelle et l'entrée en institution
- Principaux syndromes gériatriques : dénutrition protéino-énergétique, déshydratation, chutes répétées, confusion mentale, démence, dépression, perte d'indépendance, escarres de pression
- Principes de prise en charge :
- Recherche et correction des facteurs impliqués modifiables
- Prévention en cas de facteurs repérés avant la décompensation
- Prise en compte en cas de prise en charge d'une autre pathologie
Evaluation standardisée
Syndrome gériatrique | Test court de screening | Test approfondi |
---|---|---|
Dénutrition | MiniMNA | MNA |
Risque de chute | Test de station unipodale | Timed get up and go test |
Dépression | MiniGDS | GDS |
Démence | Test de l'horloge, codex | MMSE |
Confusion | CAM (Confusion assessment method) | |
Perte d'indépendance | ADL, IADL simplifiée | Grille AGGIR, IADL, index de Barthel |
Risque d'escarre | Echelle de Braden et échelle de Norton |
Particularités chez le sujet âgé
Présentation
- Absence de symptômes fréquents chez le sujet jeune :
- Difficultés d'interprétation clinique secondaires à la polypathologie : douleur chez un douloureux chronique, confusion chez un dément, douleurs abdominales et constipation chronique
- Prépondérance des signes généraux aspécifiques : asthénie, anorexie, malaise général
- Déficiences freinant l'examen clinique : hypoacousie, BAV, troubles mnésiques, enraidissement articulaire
- Particularités biologiques :
- Absence d'hyperleucocytose malgré une infection
- Créatininémie dans les normes mais patient dénutri et insuffisant rénal
- CRP très élevée en cas d'infection bactérienne simple, et élevée plus longtemps
- Diminution de la PaO2 avec l'âge
- Augmentation des BNP
Particularités psychologiques
- Crainte de la mort
- Risque élevé de dépression
- Angoisse de la proximité de la mort exacerbée en cas de maladie
- Prise de conscience brutale du vieillissement en cas d'épisode aigu
- Conduites de fuite fréquentes :
- Régression, ralentissement psychique, confusion, troubles de la marche, incontinence
- Recherche de maternage, glissement vers un état de dépendance
- Refuge dans la maladie en cas d'isolement affectif
- → Importance de la prévention :
- Expliquer clairement l'état de santé et le projet thérapeutique
- Indiquer la durée probable de séjour à l'hôpital
- Interactions relationnelles avec l'image que le soignant a de la vieillesse
Prise en charge
Démarche diagnostique et thérapeutique
- Nécessité de hiérarchisation des hypothèses diagnostiques
- Privilégier les diagnostics rentables (amélioration réelle en cas de traitement)
- Importance de la balance bénéfice-risque (dépistage d'hypercholestérolémie après 80 ans, TDM corps entier chez un patient cachectique atteint d'un cancer incurable)
Démarche préventive
- Identifier les patients à risque élevé de décompensation :
- ATCD de chute
- ATCD de décompensation cardiaque
- Fonction rénale limite
- Polymédication
- Prévention systématique en cas d'épisode aigu :
- Bonne hydratation
- Apports alimentaires suffisants
- Mobilisation
- Eviter la prescription de médicaments inutiles
- Prévention des escarres
- Prévenir la perte d'autonomie ++
Organisation du retour à domicile
- Importance d'une liaison hôpital, médecin traitant, soins à domicile
- Equipe médicale, paramédicale et sociale
- Intervention auprès des aidants (famille ++)
- Avertir le médecin traitant de toute sortie ou modification thérapeutique
- Expliquer au patient et à son entourage les traitements, leur intérêt et leurs effets secondaires