57 : Arthrose
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Révision de 13 janvier 2014 à 20:23 par Norfen (discussion | contributions) (→Coxarthrose secondaire à une pathologie de hance)
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer les principales localisations de l’arthrose
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Physiopathologie
- Cartilage : tissu avasculaire, non-innervé, 1 seul type cellulaire = chondrocytes
- Arthrose : dégradation du cartilage + remaniements de l'os sous-chondral
- → Production d'ostéophytes et épisodes d'inflammation synoviale
- 3 stades d'atteinte du cartilage arthrosique :
- Stade initial : cartilage œdématié en réponse à l'agression → ↑ hydratation → ramollissement du cartilage → production de néocollagène aux propriétés biomécaniques moins performantes
- Stade intermédiaire : fissures superficielles
- Hyperactivité catabolique du chondrocyte et de la synoviale sous l'influence de cytokines pro-inflammatoires
- Sidération des capacités anaboliques du chondrocyte → inhibition de la synthèse
- Modifications du chondrocyte sous l'effet du stress mécanique → différenciation en fibrochondrocyte (synthèse de composants anormaux) ou évolution vers l'apoptose
- Stade final : destruction des couches profondes → mise à nu de l'os sous-chondral
- Facteurs déclenchants = mécaniques : surcharge mécanique d'une articulation normale ou charge normale sur articulation anormale
- Entretien par des phénomènes biochimiques
Coxarthrose
- Arthrose de l'articulation coxofémorale, anomalie favorisante dans plus de 50% des cas ++
Diagnostic
Clinique
- Douleur :
- Topographie : pli de l'aine, peut irradier à la face antérieure de la cuisse, parfois projetée au genou
- Horaire mécanique : ↑ effort, ↓ repos, raideur matinale < 30 min
- ± Poussées congestives
- Retentissement fonctionnel : indice algo-fonctionnel de Lequesne (circonstances de la douleur, périmètre de marche, difficultés dans la vie quotidienne)
- Examen de la hanche :
- Position debout : boiterie de hanche, attitude vicieuse en flessum ou rotation externe
- Position couchée : limitation douloureuse de la mobilisation de la hanche prédominant sur la rotation interne et l'extension, coter les amplitudes
- Degré d'amyotrophie du quadriceps
Paraclinique
- Radiographies :
- Bassin debout de face en RI 20°, faux profil de Lequesne de chaque hanche
- Signes cardinaux de l'arthrose :
- Pincement de l'interligne articulaire
- Ostéophytose marginale
- Ostéocondensation sous-chondrale
- Géodes sous-condrales
- Formes évoluées : déformations de la tête fémorale
- Dissociation anatomoclinique fréquente
- Recherche d'une arthrose secondaire : coxométrie :
- VCE : angle de couverture externe, N > 25°
- HTE : obliquité du toit du cotyle, N < 10°
- Angle céphalo-cervico-diaphysaire : N < 135°
- VCA : angle de couverture antérieure, N > 25°
- Biologie : absente de syndrome inflammatoire
- Eventuellement examen du liquide synovial si doute sur arthrite
Différentiel
- Douleur irradiée du rachis lombaire : cruralgie → examen neurologique, paresthésies, déficit sensitivomoteur
- Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
- Tendinopathie du moyen fessier
- Hernie inguinale
Formes cliniques
Coxarthrose secondaire à une anomalie architecturale
- Sujet jeune +++
- Dysplasie supéro-externe :
- Anomalie de l'ESF avec col trop vertical en coxa valga (angle CC'D > 140°)
- Dysplasie du toit du cotyle avec insuffisance de couverture : VCE et VCA < 20
- 40% des coxarthroses, bilatérale et asymétrique ++
- Protrusion acétabulaire :
- 5% des coxarthroses, bilatérale, femmes +++
- Col trop horizontal (coxa vara), cotyle trop profond
- VCE > 35°, HTE 0 à 5°
- Arrière-fond acétabulaire déborde en dedans la ligne ilio-ischiatique
- Coxa plana :
- Séquelle d'ostéochondrite de l'enfant : garçon 5-10 ans
- Fragmentation du noyau épiphysaire céphalique et déformation en béret basque à l'âge adulte
- Coxa retorsa :
- Séquelle d'éphiphysiolyse de l'adolescent : 10-16 ans, garçons obèses
- Glissement de la tête fémorale en bas et en arrière
Coxarthrose secondaire à une pathologie de hanche
- Fracture du cotyle ou du toit cotyloïdien
- Ostéonécrose de la tête fémorale
- Coxite évoluée de spondylarthropathie ou polyarthrite rhumatoïde
- Inégalité des membres > 3 cm
Coxarthrose rapidement destructrice
- Définition : pincement > 50% de l'interligne ou 2 mm en 1 an
- Douleur de début brutal, intense, recrudescence nocturne
- Terrain : femme > 65 ans, obèse
- Facteurs déclenchants : surmenage, traumatisme
- Penser à rechercher une chondrocalcinose associée
- Risque d'ostéolyse de la tête fémorale
- Si doute avec une coxite → ponction articulaire
Traitement
Médical
- Toujours indiqué
- Mesures de ménagement de l'articulation douloureuse :
- Ne pas marcher pendant les périodes douloureuses
- Eviter les stations debout prolongées et le port de charges lourdes
- Canne du côté opposé
- Maîtrise pondérale
- Repos quotidien en position allongée, hanches en extension
- Rééducation douce de la hanche :
- Marche et pratique du vélo dans les périodes non-douloureuses
- Balnéothérapie +++
- Traitement médicamenteux :
- Antalgiques
- AINS : lors des poussées, durée la plus courte possible, attention aux risques digestifs et cardiovasculaires
- Anti-arthrosiques à action lente
- Injections intra-articulaires sous contrôle scopique ou échographique :
- Acide hyaluronique ou corticoïdes
- A distance de toute intervention sur la hanche
- Suivi sur critères reproductibles : périmètre de marche, EVA, indice algo-fonctionnel de Lequesne, indices de qualité de vie
Chirurgical
- Conservateur :
- Objectif : corriger précocement une malformation subluxante chez le sujet jeune
- Discussion médico-chirurgicale fonction du type de malformation, du handicap et de l'aspect radiologique
- Rééducation et arrêt de travail prolongés → à prendre en compte pour l'avenir professionnel
- Prothèse totale de hanche :
- Indication : retentissement clinique (douleur et handicap) ≠ aspect radiographique
- Handicap important malgré traitement bien conduit, surtout après 60 ans (plus difficile avant)
- Durée de vie d'une prothèse : 15 ans
- Complications :
- Infection
- Usure du cotyle
- Descellement mécanique par usure du polyéthylène → réveil douloureux
Gonarthrose
- La plus fréquente aux membres inférieurs
- Compartiments : arthrose fémoropatellaire ou fémorotibiale interne ou externe
Arthrose fémoropatellaire
- Femme > 40 ans, bilatérale et symétrique +++
Diagnostic
Clinique
- Douleur : face antérieure du genou, réveillée par la mise en extension (descente des escaliers)
- Signes d'accrochage douloureux à la marche
- Episodes d'épanchement par poussées
- Douleur réveillée cliniquement :
- A l'extension contrariée de la jambe
- A la pression de la rotule sur genou fléchi
- Au toucher rotulien
- A la manœuvre du rabot
Paraclinique
- Radiographies : incidences axiales à 30 ou 60°, face et profil genoux en charge
- Pincement de l'interligne externe, ostéophytose rotulienne trochléenne externe
- Rotule translatée latéralement par usure du cartilage
- Rarement, atteinte du compartiment interne
Traitement
- Médical :
- Rééducation isométrique du muscle vaste interne pour réaxer la rotule
- Contre-indication à la pratique du ski, de la bicyclette et des marches prolongées
- Infiltrations de corticoïdes
- Chirurgical :
- Si impotence sévère et rebelle
- Patellectomie si très évoluée
- Arthroplastie totale de la rotule si arthrose fémoropatellaire isolée très symptomatique
Arthrose fémorotibiale
Diagnostic
Clinique
- Douleur :
- Topographie : genou, diffuse ou localisée au segment interne
- Horaire mécanique
- Poussées congestives avec recrudescence nocturne et épanchement
- Apprécier le retentissement fonctionnel
- Examen physique :
- Debout : déviation axiale (genu varum, genu valgum, genu recurvatum
- Marche : majoration d'un trouble statique par atteinte ligamentaire
- Décubitus dorsal → mobilités : flexion longtemps conservée, craquements, recherche d'épanchement (choc rotulien), déformation globuleuse, flessum
- Testing des stabilités antéro-postérieures et latérales
Paraclinique
- Radiographies :
- Incidences : de face en charge (rotation nulle, extension), profil des genoux, défilé fémoropatellaire à 30°, en schuss (face, charge, 30° de flexion)
- Signes cardinaux de l'arthrose : pincement de l'interligne, ostéophytose marginale, ostéosclérose sous-chondrale avec géodes
- Recherche d'une déviation axiale
- Recherche d'une atteinte uni-, bi- ou tricompartimentale
- Biologie : absence de syndrome inflammatoire
Formes cliniques
- Forme rapidement destructrices : rechercher une chondrocalcinose associée
- Epanchement dans la bourse poplitée → kyste poplité, risque de rupture avec tableau de pseudophlébite
- Gonarthroses fémorotibiales internes : risque d'ostéonécrose du condyle interne
- Gonarthroses secondaires : arthrite, chondrocalcinose, ostéonécrose, hyperostose, maladie de Paget
- Méniscopathie dégénérative souvent associée à un stade évolué
Traitement
Médical
- Toujours indiqué
- Mesures de ménagement du genou : pas de marche/station debout prolongée en période douloureuse, correction d'un excès de poids, éviter le porte de charge lourde, canne
- Rééducation : marche quotidienne en dehors des poussées, rééducation du quadriceps, lutte contre le flessum
- Traitement médicamenteux :
- Antalgiques simples
- AINS lors des poussées, durée la plus courte possible
- Antiarthrosiques à action lente
- Infiltrations locales de corticoïdes lors des poussées
- Infiltration d'acide hyaluronique
- Crénothérapie
Chirurgical
- Ostéotomie de réaxation = traitement conservateur :
- Corriger une déviation axiale chez le sujet jeune
- Valgisation si genu varum, varisation si genu valgum
- But : retarder la mise en place d'une PTG
- Possible uniquement avant 65 ans, sur genou stable
- Prothèse de genou :
- Prothèses souvent totales +++ parfois unicompartimentales
- Indication selon : topographie, étendue, gêne fonctionnelle
Arthrose digitale
- Localisation la plus fréquente
Diagnostic
Clinique
- Développement à bas bruit de tuméfactions nodulaires des interphalangiennes distales = nodules d'Heberden
- Rarement atteinte des IPP : nodosité de Bouchard
- Rhizarthrose : douleurs de la racine du pouce et de la partie externe du poignet, hypertrophie ± épanchement de la trapézométacarpienne
Paraclinique
- Diagnostic clinique
- Radiographies inutiles sauf déformations atypiques
- Signes cardinaux de l'arthrose : pincement, ostéophytes, ostéosclérose sous-chondrale avec géodes
Formes cliniques
- Arthropathie érosive des doigts : poussées congestives des IPD/IPP avec douleurs intenses de rythme inflammatoire sur plusieurs semaines
- Problème du diagnostic différentiel avec un rhumatisme psoriasique
Traitement
- Médical avant tout :
- Antalgiques
- Anti-inflammatoires locaux ou per os
- Orthèses pour éviter les déformations, notamment la nuit, et à visée antalgique
- Poussées très douloureuses résistant aux AINS : infiltrations cortisoniques
- Chirurgical :
- Exceptionnel pour l'arthrose des doigts
- Rhizarthrose : gêne fonctionnelle souvent modérée → rarement indiquée
- Surveillance : gêne fonctionnelle, déformations vicieuses du pouce, amyotrophie de l'éminence thénar
Autres localisations
Omarthrose
- Articulation scapulo-humérale ++
- Omarthrose excentrée :
- Secondaire à une rupture transfixiante de la coiffe
- Réduction de l'espace sous-acromial
- Ascension/subluxation postérieure de la tête humérale avec néoarticulation acromiohumérale
- Arthropathie glénohumérale avec ostéophytose humérale et pincement articulaire
- Omarthrose centrée :
- Causes : séquelles de fractures, nécroses épiphysaires
- Douleur de rythme mécanique, bien tolérée, avec enraidissement progressif
- Cliniquement, limitation douloureuse de l'articulation, craquements, perte de force, amyotrophie
- Rechercher une rupture de la coiffe associée
- Radiographies : signes cardinaux de l'arthrose
- Traitement : médical symptomatique (rarement, infiltrations de corticoïdes)
- Prothèse totale d'épaule possible si omarthrose centrée avec respect de la coiffe des rotateurs
Cheville
- Toujours secondaire :
- Post-traumatique
- Nécrose de l'astragale (talus)
- Chondrocalcinose
- Hémochromatose
- Douleurs mécaniques en orthostatisme et à la marche
- Déficit de l'extension souvent associé
- Traitement : mesures orthopédiques