57 : Arthrose

Objectifs

• Diagnostiquer les principales localisations de l’arthrose
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

• Cartilage : tissu avasculaire, non-innervé, 1 seul type cellulaire = chondrocytes
• Arthrose : dégradation du cartilage + remaniements de l'os sous-chondral
• → Production d'ostéophytes et épisodes d'inflammation synoviale
• 3 stades d'atteinte du cartilage arthrosique :
  • Stade initial : cartilage œdématié en réponse à l'agression → ↑ hydratation → ramollissement du cartilage → production de néocollagène aux propriétés biomécaniques moins performantes
  • Stade intermédiaire : fissures superficielles
    • Hyperactivité catabolique du chondrocyte et de la synoviale sous l'influence de cytokines pro-inflammatoires
    • Sidération des capacités anaboliques du chondrocyte → inhibition de la synthèse
    • Modifications du chondrocyte sous l'effet du stress mécanique → différenciation en fibrochondrocyte (synthèse de composants anormaux) ou évolution vers l'apoptose
  • Stade final : destruction des couches profondes → mise à nu de l'os sous-chondral
• Facteurs déclenchants = mécaniques : surcharge mécanique d'une articulation normale ou charge normale sur articulation anormale
• Entretien par des phénomènes biochimiques

Coxarthrose

• Arthrose de l'articulation coxofémorale, anomalie favorisante dans plus de 50% des cas ++

Diagnostic

Clinique

• Douleur :
  • Topographie : pli de l'aine, peut irradier à la face antérieure de la cuisse, parfois projetée au genou
  • Horaire mécanique : ↑ effort, ↓ repos, raideur matinale < 30 min
  • ± Poussées congestives
• Retentissement fonctionnel : indice algo-fonctionnel de Lequesne (circonstances de la douleur, périmètre de marche, difficultés dans la vie quotidienne)
• Examen de la hanche :
  • Position debout : boiterie de hanche, attitude vicieuse en flessum ou rotation externe
  • Position couchée : limitation douloureuse de la mobilisation de la hanche prédominant sur la rotation interne et l'extension, coter les amplitudes
  • Degré d'amyotrophie du quadriceps

Paraclinique

• Radiographies :
  • Bassin debout de face en RI 20°, faux profil de Lequesne de chaque hanche
  • Signes cardinaux de l'arthrose :
    • Pincement de l'interligne articulaire
    • Ostéophytose marginale
    • Ostéocondensation sous-chondrale
    • Géodes sous-condrales
  • Formes évoluées : déformations de la tête fémorale
  • Dissociation anatomoclinique fréquente
  • Recherche d'une arthrose secondaire : coxométrie :
    • VCE : angle de couverture externe, N > 25°
    • HTE : obliquité du toit du cotyle, N < 10°
    • Angle céphalo-cervico-diaphysaire : N < 135°
    • VCA : angle de couverture antérieure, N > 25°
• Biologie : absence de syndrome inflammatoire
• Eventuellement examen du liquide synovial si doute sur arthrite

Différentiel

• Douleur irradiée du rachis lombaire : cruralgie → examen neurologique, paresthésies, déficit sensitivomoteur
• Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
• Tendinopathie du moyen fessier
• Hernie inguinale

Formes cliniques

Coxarthrose secondaire à une anomalie architecturale

• Sujet jeune +++
• Dysplasie supéro-externe :
  • Anomalie de l'ESF avec col trop vertical en coxa valga (angle CC'D > 140°)
  • Dysplasie du toit du cotyle avec insuffisance de couverture : VCE et VCA < 20
  • 40% des coxarthroses, bilatérale et asymétrique ++
• Protrusion acétabulaire :
  • 5% des coxarthroses, bilatérale, femmes +++
  • Col trop horizontal (coxa vara), cotyle trop profond
  • VCE > 35°, HTE 0 à 5°
  • Arrière-fond acétabulaire déborde en dedans la ligne ilio-ischiatique
• Coxa plana :
  • Séquelle d'ostéochondrite de l'enfant : garçon 5-10 ans
  • Fragmentation du noyau épiphysaire céphalique et déformation en béret basque à l'âge adulte
• Coxa retorsa :
  • Séquelle d'éphiphysiolyse de l'adolescent : 10-16 ans, garçons obèses
  • Glissement de la tête fémorale en bas et en arrière

Coxarthrose secondaire à une pathologie de hanche

• Fracture du cotyle ou du toit cotyloïdien
• Ostéonécrose de la tête fémorale
• Coxite évoluée de spondylarthropathie ou polyarthrite rhumatoïde
• Inégalité des membres > 3 cm

Coxarthrose rapidement destructrice

• Définition : pincement > 50% de l'interligne ou 2 mm en 1 an
• Douleur de début brutal, intense, recrudescence nocturne
• Terrain : femme > 65 ans, obèse
• Facteurs déclenchants : surmenage, traumatisme
• Penser à rechercher une chondrocalcinose associée
• Risque d'ostéolyse de la tête fémorale
• Si doute avec une coxite → ponction articulaire

Traitement

Médical

• Toujours indiqué
• Mesures de ménagement de l'articulation douloureuse :
  • Ne pas marcher pendant les périodes douloureuses
  • Eviter les stations debout prolongées et le port de charges lourdes
  • Canne du côté opposé
  • Maîtrise pondérale
  • Repos quotidien en position allongée, hanches en extension
• Rééducation douce de la hanche :
  • Marche et pratique du vélo dans les périodes non-douloureuses
  • Balnéothérapie +++
• Traitement médicamenteux :
  • Antalgiques
  • AINS : lors des poussées, durée la plus courte possible, attention aux risques digestifs et cardiovasculaires
  • Anti-arthrosiques à action lente
• Injections intra-articulaires sous contrôle scopique ou échographique :
  • Acide hyaluronique ou corticoïdes
  • A distance de toute intervention sur la hanche
• Suivi sur critères reproductibles : périmètre de marche, EVA, indice algo-fonctionnel de Lequesne, indices de qualité de vie

Chirurgical

• Conservateur :
  • Objectif : corriger précocement une malformation subluxante chez le sujet jeune
  • Discussion médico-chirurgicale fonction du type de malformation, du handicap et de l'aspect radiologique
  • Rééducation et arrêt de travail prolongés → à prendre en compte pour l'avenir professionnel
• Prothèse totale de hanche :
  • Indication : retentissement clinique (douleur et handicap) ≠ aspect radiographique
  • Handicap important malgré traitement bien conduit, surtout après 60 ans (plus difficile avant)
  • Durée de vie d'une prothèse : 15 ans
  • Complications :
    • Infection
    • Usure du cotyle
    • Descellement mécanique par usure du polyéthylène → réveil douloureux

Gonarthrose

• La plus fréquente aux membres inférieurs
• Compartiments : arthrose fémoropatellaire ou fémorotibiale interne ou externe

Arthrose fémoropatellaire

• Femme > 40 ans, bilatérale et symétrique +++

Diagnostic

Clinique

• Douleur : face antérieure du genou, réveillée par la mise en extension (descente des escaliers)
• Signes d'accrochage douloureux à la marche
• Episodes d'épanchement par poussées
• Douleur réveillée cliniquement :
  • A l'extension contrariée de la jambe
  • A la pression de la rotule sur genou fléchi
  • Au toucher rotulien
  • A la manœuvre du rabot

Paraclinique

• Radiographies : incidences axiales à 30 ou 60°, face et profil genoux en charge
• Pincement de l'interligne externe, ostéophytose rotulienne trochléenne externe
• Rotule translatée latéralement par usure du cartilage
• Rarement, atteinte du compartiment interne

Traitement

• Médical :
  • Rééducation isométrique du muscle vaste interne pour réaxer la rotule
  • Contre-indication à la pratique du ski, de la bicyclette et des marches prolongées
  • Infiltrations de corticoïdes
• Chirurgical :
  • Si impotence sévère et rebelle
  • Patellectomie si très évoluée
  • Arthroplastie totale de la rotule si arthrose fémoropatellaire isolée très symptomatique

Arthrose fémorotibiale

Diagnostic

Clinique

• Douleur :
  • Topographie : genou, diffuse ou localisée au segment interne
  • Horaire mécanique
  • Poussées congestives avec recrudescence nocturne et épanchement
  • Apprécier le retentissement fonctionnel
• Examen physique :
  • Debout : déviation axiale (genu varum, genu valgum, genu recurvatum)
  • Marche : majoration d'un trouble statique par atteinte ligamentaire
  • Décubitus dorsal → mobilités : flexion longtemps conservée, craquements, recherche d'épanchement (choc rotulien), déformation globuleuse, flessum
  • Testing des stabilités antéro-postérieures et latérales

Paraclinique

• Radiographies :
  • Incidences : de face en charge (rotation nulle, extension), profil des genoux, défilé fémoropatellaire à 30°, en schuss (face, charge, 30° de flexion)
  • Signes cardinaux de l'arthrose : pincement de l'interligne, ostéophytose marginale, ostéosclérose sous-chondrale avec géodes
  • Recherche d'une déviation axiale
  • Recherche d'une atteinte uni-, bi- ou tricompartimentale
• Biologie : absence de syndrome inflammatoire

Formes cliniques

• Forme rapidement destructrices : rechercher une chondrocalcinose associée
• Epanchement dans la bourse poplitée → kyste poplité, risque de rupture avec tableau de pseudophlébite
• Gonarthroses fémorotibiales internes : risque d'ostéonécrose du condyle interne
• Gonarthroses secondaires : arthrite, chondrocalcinose, ostéonécrose, hyperostose, maladie de Paget
• Méniscopathie dégénérative souvent associée à un stade évolué

Traitement

Médical

• Toujours indiqué
• Mesures de ménagement du genou : pas de marche/station debout prolongée en période douloureuse, correction d'un excès de poids, éviter le porte de charge lourde, canne
• Rééducation : marche quotidienne en dehors des poussées, rééducation du quadriceps, lutte contre le flessum
• Traitement médicamenteux :
  • Antalgiques simples
  • AINS lors des poussées, durée la plus courte possible
  • Antiarthrosiques à action lente
• Infiltrations locales de corticoïdes lors des poussées
• Infiltration d'acide hyaluronique
• Crénothérapie

Chirurgical

• Ostéotomie de réaxation = traitement conservateur :
  • Corriger une déviation axiale chez le sujet jeune
  • Valgisation si genu varum, varisation si genu valgum
  • But : retarder la mise en place d'une PTG
  • Possible uniquement avant 65 ans, sur genou stable
• Prothèse de genou :
  • Prothèses souvent totales +++ parfois unicompartimentales
  • Indication selon : topographie, étendue, gêne fonctionnelle

Arthrose digitale

• Localisation la plus fréquente

Diagnostic

Clinique

• Développement à bas bruit de tuméfactions nodulaires des interphalangiennes distales = nodules d'Heberden
• Rarement atteinte des IPP : nodosité de Bouchard
• Rhizarthrose : douleurs de la racine du pouce et de la partie externe du poignet, hypertrophie ± épanchement de la trapézométacarpienne

Paraclinique

• Diagnostic clinique
• Radiographies inutiles sauf déformations atypiques
• Signes cardinaux de l'arthrose : pincement, ostéophytes, ostéosclérose sous-chondrale avec géodes

Formes cliniques

• Arthropathie érosive des doigts : poussées congestives des IPD/IPP avec douleurs intenses de rythme inflammatoire sur plusieurs semaines
• Problème du diagnostic différentiel avec un rhumatisme psoriasique

Traitement

• Médical avant tout :
  • Antalgiques
  • Anti-inflammatoires locaux ou per os
  • Orthèses pour éviter les déformations, notamment la nuit, et à visée antalgique
  • Poussées très douloureuses résistant aux AINS : infiltrations cortisoniques
• Chirurgical :
  • Exceptionnel pour l'arthrose des doigts
  • Rhizarthrose : gêne fonctionnelle souvent modérée → rarement indiquée
• Surveillance : gêne fonctionnelle, déformations vicieuses du pouce, amyotrophie de l'éminence thénar

Autres localisations

Omarthrose

• Articulation scapulo-humérale ++
• Omarthrose excentrée :
  • Secondaire à une rupture transfixiante de la coiffe
  • Réduction de l'espace sous-acromial
  • Ascension/subluxation postérieure de la tête humérale avec néoarticulation acromiohumérale
  • Arthropathie glénohumérale avec ostéophytose humérale et pincement articulaire
• Omarthrose centrée :
  • Causes : séquelles de fractures, nécroses épiphysaires
  • Douleur de rythme mécanique, bien tolérée, avec enraidissement progressif
  • Cliniquement, limitation douloureuse de l'articulation, craquements, perte de force, amyotrophie
  • Rechercher une rupture de la coiffe associée
• Radiographies : signes cardinaux de l'arthrose
• Traitement : médical symptomatique (rarement, infiltrations de corticoïdes)
• Prothèse totale d'épaule possible si omarthrose centrée avec respect de la coiffe des rotateurs

Cheville

• Toujours secondaire :
  • Post-traumatique
  • Nécrose de l'astragale (talus)
  • Chondrocalcinose
  • Hémochromatose
• Douleurs mécaniques en orthostatisme et à la marche
• Déficit de l'extension souvent associé
• Traitement : mesures orthopédiques