56 : Ostéoporose
De Wiki ECN
Révision de 1 décembre 2013 à 14:43 par Norfen (discussion | contributions)
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une ostéoporose
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Physiopathologie
- Maladie généralisée du squelette avec densité osseuse basse et altérations de la microarchitecture osseuse
- → Fragilité osseuse → risque élevé de fracture
- Maladie fréquente : ostéoporose densitométrique = 40% des femmes à 65 ans, 70% après 80 ans
- 3 sites fracturaires :
- Extrémité supérieure du fémur : 50'000 /an
- Poignet : 35'000 /an
- Fracture vertébrale : 50'000/an
- Excès de morbidité et de mortalité : surmortalité de 20% dans l'année suivant une FESF
Densitométrie osseuse
- Méthode de référence pour la mesure = absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DXA) sur 2 sites (rachis lombaire et hanche)
- Interprétation :
- Avant la ménopause : Z-score (nombre d'écarts-types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes du même âge et du même sexe)
- Après la ménopause : T-score (nombre d'ET entre le sujet et la moyenne des adultes jeunes de même sexe)
| T-score | Interprétation |
|---|---|
| ≥ -1 | Normal |
| -1 > T-score > -2,5 | Ostéopénie |
| T-score ≤ -2,5 | Ostéoporose |
- Diminution physiologique de la densité osseuse avec l'avancée en âge (après pic de masse osseuse entre 20 et 30 ans)
- Diminution accélérée par la ménopause
- 2 facteurs de développement d'une ostéoporose :
- Pic de masse osseuse faible
- Perte osseuse accrue à l'âge adulte
Causes
- Perte osseuse physiologique n'entraîne pas de fragilité osseuse accrue
- Carence estrogénique : arrêt brutal à la ménopause → ↑ résorption et du remodelage → ↓ DMO
- Carence androgénique :
- Physiologiquement, diminution progressive et lente → pas de fragilité osseuse
- Mais si hypogonadisme → fragilité
- Hyperparathyroïdie secondaire par carence en vitamine D
- Héritabilité du pic de masse osseuse
- Manque d'activité physique régulière en charge lors de la croissance
Facteurs de risque
- Diminution de la DMO
- ATCD personnel de fracture ostéoporotique
- Age (vieillissement)
- Survenue de chutes : ↓ acuité visuelle, pathologiques neuromusculaires/orthopédiques
- ATCD familial de FESF au premier degré
- Corticothérapie prolongée
- Maigreur
- Tabagisme
- Polypathologie
- Hyperthyroïdie
- Polyarthrite rhumatoïde
- Cancer du sein
Diagnostic
Tableau clinique évocateur
- Fractures ostéoporotiques :
- Fractures par insuffisance osseuse
- Traumatisme mineur
- Poignet : fracture de Pouteau-Colles, vers 60 ans
- Vertèbres :
- Fracture (ou tassement) vers 70 ans
- Souvent asymptomatique ou simple lombalgies d'horaire mécanique durant 4 à 6 semaines
- → Radiographies devant tout tableau suspect ou en cas de perte de taille significative
- Extrémité supérieure du fémur, vers 80 ans
- Recherche de facteurs de risque : interrogatoire, examen physique
- Estimation du risque fracturaire : score FRAX
- ↑ Recommandations HAS 2006 : Prévention, diagnostic et traitement de l'ostéoporose - Synthèse ==
- Dans la population générale :
- En cas de signe d'ostéoporose :
- Diagnostic radiologique de fracture vertébrale hors contexte traumatique ou tumoral
- ATCD personnel de fracture périphérique sans traumatisme majeur sauf : crâne, orteils, doigts, rachis cervical
- En cas de pathologie ou traitement inducteurs d'ostéoporose :
- Corticothérapie systémique ≥ 3 mois consécutifs, dose > 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone
- Hyperthyroïdie évolutive non traitée
- Hypercorticisme
- Hyperparathyroïdie primitive
- Ostéogenèse imparfaite
- Hypogonadisme prolongé (dont orchidectomie ou traitement au long cours par GnRH)
- En cas de signe d'ostéoporose :
- Chez la femme ménopausée :
- ATCD familial de FESF au 1er degré hors contexte traumatique
- IMC < 19 kg/m²
- Ménopause avant 40 ans
Examens complémentaires
- Buts :
- Rechercher une ostéoporose secondaire
- Eliminer une autre cause de fragilité osseuse
Imagerie
- Radiographies standard : déminéralisation homogène sans signe d'ostéolyse
- Fracture vertébrale suspecte :
- Topographie : fracture au-dessus de la 5ème vertèbre thoracique
- Ostéolyse
- Atteinte du mur vertébral postérieur ou de l'arc postérieur (pédicules)
- En cas de doute : IRM pour éliminer une cause tumorale
Biologie
- Eliminer une autre cause :
- Hémogramme
- Electrophorèse des protéines sériques
- CRP
- Bilan phosphocalcique : calcémie, calciurie des 24h, phosphorémie, vitamine D3
- Fonction rénale
- Rechercher une ostéoporose secondaire, dans un second temps :
- Cause endocrinienne : PTH, TSH, cortisol libre urinaire, CSS, testostérone chez l'homme
- Malabsorption intestinale (maladie cœliaque ++) : anticorps anti-transglutaminases + IgA totales
- Mastocytose
Différentiel
- Myélome multiple
- Métastase vertébrale d'une tumeur solide
- Ostéomalacie : carence en vitamine D +++
Prise en charge
Mesures hygiéno-diététiques
- Toujours indiquées, également en prévention
- Assurer les apports en calcium (1 g/j) et vitamine D
- Activité physique régulière en charge
- Arrêt du tabac et de l'alcool
Anti-ostéoporotiques
Médicaments
- Biphosphonates :
- Molécules : Alendronate (1 prise orale par semaine), Risédronate (1 prise orale par semaine), ibandronate (1 prise orale mensuelle ou 1 injection IV tous les 3 mois)
- Action : ↓ remodelage osseux, ↑ DMO, ↓ incidence des fractures
- Contre-indication : ATCD œsophagite pour la prise orale
- Règles d'administration : prise le matin à jeun avec un verre d'eau du robinet, à distance de toute prise alimentaire, ne pas se coucher dans les 30 minutes qui suivent
- Raloxifène :
- Classe des SERM (modulateurs sélectifs du récepteur aux œstrogènes)
- Contre-indication : ATCD thrombo-embolique
- Efficace uniquement sur les fractures vertébrales
- Tériparatide :
- Fragment recombinant de la PTH, stimule la formation osseuse
- Traitement ostéoformateur
- 1 injection SC/j pendant 18 mois
- Contre-indications : hypercalcémie, maladies métaboliques osseuses, ↑ inexpliquée des PAL, ATCD de radiothérapie ou de tumeur/métastase osseuse
- Ranélate de strontium :
- Stimule la formation osseuse et freine la résorption
- Induit un surrisque thrombo-embolique
Indications
- En cas de fracture :
- Vertébrale :
- Traitement dès que T-score < -1
- Biphosphonate, raloxifène (si âge < 70) et ranélate de strontium
- Tériparatide si au moins 2 fractures vertébrales avérées
- FESF :
- Traitement dès que T-score < -1
- Biphosphonate ou ranélate de strontium (ou tériparatide si 2 fractures vertébrales en plus)
- Fracture périphérique :
- Traitement si T-score < -2 et contexte clinique d'ostéoporose (femme ménopausée avec facteur de risque)
- Biphosphonate ou ranélate de strontium
- Vertébrale :
- En l'absence de fracture :
- Ostéopénie : mesures hygiéno-diététiques
- Traitement médicamenteux si T < -3 ou -2,5 avec autres facteurs de risque fracturaire
- Au cours d'une corticothérapie :
- Supplémentation clacique et vitamine D
- Mesure de DMO en début de traitement
- Biphosphonate si T-score < -1,5
Prévention des chutes
- Pathologies neurodégénératives : Parkinson ++
- Traitements antihypertenseurs, sédatifs
- Troubles visuels (cataracte ++)
- Mauvais chaussage
- Obstacles dans l'habitat
Sources
- ↑ Recommandations HAS 2006 : Prévention, diagnostic et traitement de l'ostéoporose - Synthèse ==
- Dans la population générale :
- En cas de signe d'ostéoporose :
- Diagnostic radiologique de fracture vertébrale hors contexte traumatique ou tumoral
- ATCD personnel de fracture périphérique sans traumatisme majeur sauf : crâne, orteils, doigts, rachis cervical
- En cas de pathologie ou traitement inducteurs d'ostéoporose :
- Corticothérapie systémique ≥ 3 mois consécutifs, dose > 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone
- Hyperthyroïdie évolutive non traitée
- Hypercorticisme
- Hyperparathyroïdie primitive
- Ostéogenèse imparfaite
- Hypogonadisme prolongé (dont orchidectomie ou traitement au long cours par GnRH)
- En cas de signe d'ostéoporose :
- Chez la femme ménopausée :
- ATCD familial de FESF au 1er degré hors contexte traumatique
- IMC < 19 kg/m²
- Ménopause avant 40 ans
Examens complémentaires
- Buts :
- Rechercher une ostéoporose secondaire
- Eliminer une autre cause de fragilité osseuse
Imagerie
- Radiographies standard : déminéralisation homogène sans signe d'ostéolyse
- Fracture vertébrale suspecte :
- Topographie : fracture au-dessus de la 5ème vertèbre thoracique
- Ostéolyse
- Atteinte du mur vertébral postérieur ou de l'arc postérieur (pédicules)
- En cas de doute : IRM pour éliminer une cause tumorale
Biologie
- Eliminer une autre cause :
- Hémogramme
- Electrophorèse des protéines sériques
- CRP
- Bilan phosphocalcique : calcémie, calciurie des 24h, phosphorémie, vitamine D3
- Fonction rénale
- Rechercher une ostéoporose secondaire, dans un second temps :
- Cause endocrinienne : PTH, TSH, cortisol libre urinaire, CSS, testostérone chez l'homme
- Malabsorption intestinale (maladie cœliaque ++) : anticorps anti-transglutaminases + IgA totales
- Mastocytose
Différentiel
- Myélome multiple
- Métastase vertébrale d'une tumeur solide
- Ostéomalacie : carence en vitamine D +++
Prise en charge
Mesures hygiéno-diététiques
- Toujours indiquées, également en prévention
- Assurer les apports en calcium (1 g/j) et vitamine D
- Activité physique régulière en charge
- Arrêt du tabac et de l'alcool
Anti-ostéoporotiques
Médicaments
- Biphosphonates :
- Molécules : Alendronate (1 prise orale par semaine), Risédronate (1 prise orale par semaine), ibandronate (1 prise orale mensuelle ou 1 injection IV tous les 3 mois)
- Action : ↓ remodelage osseux, ↑ DMO, ↓ incidence des fractures
- Contre-indication : ATCD œsophagite pour la prise orale
- Règles d'administration : prise le matin à jeun avec un verre d'eau du robinet, à distance de toute prise alimentaire, ne pas se coucher dans les 30 minutes qui suivent
- Raloxifène :
- Classe des SERM (modulateurs sélectifs du récepteur aux œstrogènes)
- Contre-indication : ATCD thrombo-embolique
- Efficace uniquement sur les fractures vertébrales
- Tériparatide :
- Fragment recombinant de la PTH, stimule la formation osseuse
- Traitement ostéoformateur
- 1 injection SC/j pendant 18 mois
- Contre-indications : hypercalcémie, maladies métaboliques osseuses, ↑ inexpliquée des PAL, ATCD de radiothérapie ou de tumeur/métastase osseuse
- Ranélate de strontium :
- Stimule la formation osseuse et freine la résorption
- Induit un surrisque thrombo-embolique
Indications
- En cas de fracture :
- Vertébrale :
- Traitement dès que T-score < -1
- Biphosphonate, raloxifène (si âge < 70) et ranélate de strontium
- Tériparatide si au moins 2 fractures vertébrales avérées
- FESF :
- Traitement dès que T-score < -1
- Biphosphonate ou ranélate de strontium (ou tériparatide si 2 fractures vertébrales en plus)
- Fracture périphérique :
- Traitement si T-score < -2 et contexte clinique d'ostéoporose (femme ménopausée avec facteur de risque)
- Biphosphonate ou ranélate de strontium
- Vertébrale :
- En l'absence de fracture :
- Ostéopénie : mesures hygiéno-diététiques
- Traitement médicamenteux si T < -3 ou -2,5 avec autres facteurs de risque fracturaire
- Au cours d'une corticothérapie :
- Supplémentation clacique et vitamine D
- Mesure de DMO en début de traitement
- Biphosphonate si T-score < -1,5
Prévention des chutes
- Pathologies neurodégénératives : Parkinson ++
- Traitements antihypertenseurs, sédatifs
- Troubles visuels (cataracte ++)
- Mauvais chaussage
- Obstacles dans l'habitat
Sources
<references/>
- Dans la population générale :
- Dans la population générale :
