4 : Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles : Différence entre versions
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Version actuelle en date du 3 mars 2014 à 11:56
Sommaire
Objectifs
- Argumenter l’apport diagnostique d’un examen complémentaire, ses risques et son coût
- Faire l’analyse critique d’un compte-rendu d’examen
- Prendre en compte les référentiels médicaux
- Rédiger une demande d’examen complémentaire et établir une collaboration avec un collègue
Intérêt d'un examen complémentaire
Réflexion précédant la prescription
- Utilité :
- Ne pas répéter inutilement un examen déjà réalisé
- Examen doit avoir un impact sur la décision thérapeutique
- Choix de l'examen selon :
- Objectif : dépistage/diagnostic/pronostic
- Rapport bénéfice/risque
- Validité
- Fiabilité, reproductibilité
- Rapport coût/efficacité
- Recommandations et consensus de sociétés savantes
- Acceptabilité
- Consentement éclairé du patient
Performances diagnostiques
- Objectif du test : différencier les individus malades des individus indemnes de la maladie étudiée
- Evaluation d'un test contre référence = gold standard → Tableau 4 cases :
Malades | Non malades | |
---|---|---|
Test positif | Vrais positifs | Faux positifs |
Test négatif | Faux négatifs | Vrais négatifs |
- Performances intrinsèques du test :
- Intrinsèques = indépendantes de la population à laquelle le test est impliqué (prévalence +++)
- Sensibilité :
- Probabilité que le test soit positif si le patient est malade
- Se = P (T+|M) = VP / (VP + FN)
- Forte sensibilité → si test négatif, patient sain
- Spécificité :
- Probabilité que le test soit négatif sir le patient est sain
- Sp = P (T-|NM) = VN / (VN + FP)
- Forte spécificité → si test positif, patient malade
Moyen mnémotechnique : Utilité clinique des valeurs intrinsèques d'un test
Snnout : Sensibilité élevée + test négatif = patient sain (out)
Sppin : Spécificité élevée + test positif = patient malade (in)
- Performances extrinsèques du test :
- Dépendent de la population car fonction de la prévalence
- Valeur prédictive positive :
- Probabilité que le sujet soit maladie si le test est positif
- VPP = P (M|T+) = VP / (VP + FP)
- Augmente avec la prévalence
- Valeur prédictive négative :
- Probabilité que le sujet soit sain si le test est négatif
- VPN = P (NM|T-) = VN / (VN + FN)
- Diminue avec la prévalence
- Courbe ROC :
- Objectif : choix d'un seuil de positivité pour un test quantitatif
- Représente la variation de la Se et de la Sp en fonction du seuil choisi
- Permet également de comparer 2 tests en fonction de l'aire sous la courbe
- Rapports de vraisemblance :
- Probabilité post-test en fonction de la probabilité pré-test
- Rapport de vraisemblance positif :
- RVP = Se / (1 - Sp)
- Si RVP augmente, apport du test pour confirmer la maladie est meilleur
- Rapport de vraisemblance négatif :
- RVN = (1 - Se) / Sp
- Si RVN diminue, apport du test pour écarter la maladie est meilleur
Rédaction d'une demande d'examen complémentaire
- Identification :
- Patient
- Demandeur
- Degré d'urgence
- Nature de l'examen demandé avec latéralité et localisation si pertinentes
- Motif de réalisation
- Eléments cliniques et paracliniques pertinents :
- Résumé de l'histoire de la maladie
- Allergies éventuelles
- Résultats biologiques modifiant la réalisation (ex : fonction rénale, hémostase)
- Signature
- Date de la demande
Dépistage
Critères de réalisation
- Maladie :
- Fréquente et/ou grave
- Représente un problème de santé publique
- Histoire naturelle connue
- Comprenant une phase de latence prolongée
- Traitement curatif permettant d'améliorer le diagnostic si appliqué précocement
- Test :
- Sensible
- Acceptable
- Reproductible
- Fiable
- Rapport coût/bénéfice raisonnable
- Population :
- Population cible définie
- Adhésion au dépistage
Comparaison avec un test diagnostique
Test | Dépistage | Diagnostique |
---|---|---|
Population | Saine | Symptomatique (ou dépistage +) |
Performance diagnostique prépondérante |
Sensibilité | Spécificité |
Décision si test positif | Confirmation par test diagnostique | Traitement |
Analyse d'un compte-rendu
- Vérifier l'identification : patient, médecin demandeur, médecin ayant réalisé l'examen
- Date
- Type et méthode
- Dose délivrée si irradiation
- Indication de l'examen
- Contexte clinique
- Résultats
- Conclusion
- Réserves d'interprétation