4 : Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles

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Objectifs

  • Argumenter l’apport diagnostique d’un examen complémentaire, ses risques et son coût
  • Faire l’analyse critique d’un compte-rendu d’examen
  • Prendre en compte les référentiels médicaux
  • Rédiger une demande d’examen complémentaire et établir une collaboration avec un collègue

Intérêt d'un examen complémentaire

Réflexion précédant la prescription

  • Utilité :
    • Ne pas répéter inutilement un examen déjà réalisé
    • Examen doit avoir un impact sur la décision thérapeutique
  • Choix de l'examen selon :
    • Objectif : dépistage/diagnostic/pronostic
    • Rapport bénéfice/risque
    • Validité
    • Fiabilité, reproductibilité
    • Rapport coût/efficacité
    • Recommandations et consensus de sociétés savantes
    • Acceptabilité
    • Consentement éclairé du patient

Performances diagnostiques

  • Objectif du test : différencier les individus malades des individus indemnes de la maladie étudiée
  • Evaluation d'un test contre référence = gold standard → Tableau 4 cases :
Malades Non malades
Test positif Vrais positifs Faux positifs
Test négatif Faux négatifs Vrais négatifs
  • Performances intrinsèques du test :
    • Intrinsèques = indépendantes de la population à laquelle le test est impliqué (prévalence +++)
    • Sensibilité :
      • Probabilité que le test soit positif si le patient est malade
      • Se = P (T+|M) = VP / (VP + FN)
      • Forte sensibilité → si test négatif, patient sain
    • Spécificité :
      • Probabilité que le test soit négatif sir le patient est sain
      • Sp = P (T-|NM) = VN / (VN + FP)
      • Forte spécificité → si test positif, patient malade


Moyen mnémotechnique : Utilité clinique des valeurs intrinsèques d'un test

Snnout : Sensibilité élevée + test négatif = patient sain (out)
Sppin : Spécificité élevée + test positif = patient malade (in)

  • Performances extrinsèques du test :
    • Dépendent de la population car fonction de la prévalence
    • Valeur prédictive positive :
      • Probabilité que le sujet soit maladie si le test est positif
      • VPP = P (M|T+) = VP / (VP + FP)
      • Augmente avec la prévalence
    • Valeur prédictive négative :
      • Probabilité que le sujet soit sain si le test est négatif
      • VPN = P (NM|T-) = VN / (VN + FN)
      • Diminue avec la prévalence
  • Courbe ROC :
    • Objectif : choix d'un seuil de positivité pour un test quantitatif
    • Représente la variation de la Se et de la Sp en fonction du seuil choisi
    • Permet également de comparer 2 tests en fonction de l'aire sous la courbe
  • Rapports de vraisemblance :
    • Probabilité post-test en fonction de la probabilité pré-test
    • Rapport de vraisemblance positif :
      • RVP = Se / (1 - Sp)
      • Si RVP augmente, apport du test pour confirmer la maladie est meilleur
    • Rapport de vraisemblance négatif :
      • RVN = (1 - Se) / Sp
      • Si RVN diminue, apport du test pour écarter la maladie est meilleur

Rédaction d'une demande d'examen complémentaire

  • Identification :
    • Patient
    • Demandeur
  • Degré d'urgence
  • Nature de l'examen demandé avec latéralité et localisation si pertinentes
  • Motif de réalisation
  • Eléments cliniques et paracliniques pertinents :
    • Résumé de l'histoire de la maladie
    • Allergies éventuelles
    • Résultats biologiques modifiant la réalisation (ex : fonction rénale, hémostase)
  • Signature
  • Date de la demande

Dépistage

Critères de réalisation

  • Maladie :
    • Fréquente et/ou grave
    • Représente un problème de santé publique
    • Histoire naturelle connue
    • Comprenant une phase de latence prolongée
    • Traitement curatif permettant d'améliorer le diagnostic si appliqué précocement
  • Test :
    • Sensible
    • Acceptable
    • Reproductible
    • Fiable
    • Rapport coût/bénéfice raisonnable
  • Population :
    • Population cible définie
    • Adhésion au dépistage

Comparaison avec un test diagnostique

Test Dépistage Diagnostique
Population Saine Symptomatique
(ou dépistage +)
Performance diagnostique
prépondérante
Sensibilité Spécificité
Décision si test positif Confirmation par test diagnostique Traitement

Analyse d'un compte-rendu

  • Vérifier l'identification : patient, médecin demandeur, médecin ayant réalisé l'examen
  • Date
  • Type et méthode
  • Dose délivrée si irradiation
  • Indication de l'examen
  • Contexte clinique
  • Résultats
  • Conclusion
  • Réserves d'interprétation