47 : Bases psychopathologiques de la psychologie médicale

Objectifs

• Connaître les fondements psychopathologiques de la psychologie médicale

Psychologie médicale

• Objectif : se préoccuper du malade comme d'un être humain avec composantes affectives, émotionnelles, morales
• Définition :
  • Etude scientifique
  • Des données cognitives, affectives et relationnelles
  • Conséquences de la situation de maladie et de soins
  • Mises en jeu chez le patient, sa famille et le soignant
  • Centrée sur la relation soignant-malade

Mécanismes adaptatifs à la maladie

• Maladie somatique entraîne une rupture de l'équilibre psychique pour le sujet
• Différentes représentations de la maladies :
  • Modèle pastorien : maladie est un fléau qui vient s'abattre sur un sujet innocent
  • Sujet coupable subissant une maladie châtiment
  • Fonction de la nature de la maladie concernée ++
• Séquence classique de Kübler-Ross :
  • Sidération
  • Déni
  • Révolte
  • Acceptation

Théorie psychanalytique : mécanismes de défense

• Opérations psychiques dont la finalité est de réduire ou supprimer toute modification susceptible de mettre en danger l'intégrité et la conscience de l'individu
• Opérations inconscientes
• Catégories de réactions :
  • Psychotiques : projection délirante, déni, distorsion
  • Immatures : projection, rêverie autistique, passivité-agressivité
  • Névrotiques : intellectualisation, refoulement, déplacement, dissociation
  • Matures : altruisme, humour, répression, anticipation, sublimation
• Evaluables par des autoquestionnaires, ex : Defense style questionnaire, Bond
• Conséquences :
  • Attitude souple et équilibrée si mise en jeu harmonieuse
  • Inadaptation et non appropriation en cas d'inefficacité ou de rigidité
• Attitudes inappropriées :
  • Persécution-agression : rejet de l'origine de la maladie sur autrui, attitudes agressives et revendicatrices
  • Déni
  • Pensée magique
  • Complaisance : exagération des conséquences de la maladie

Théorie comportementale : coping

• Coping = ajustement aux situations difficiles
• Ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser les exigences internes ou externes menaçant ou dépassant les ressources de l'individu
• 2 types de stratégie de coping :
  • Coping centré sur l'émotion :
    • Situation perçue comme non susceptible de changement
    • Adaptations : prise de distance, réévaluation positive, auto-accusation, évitement, recherche d'un soutien social, maîtrise de soi
  • Coping centré sur le problème :
    • Situation perçue comme susceptible de changement
    • Adaptations : résolution du problème (recherche d'information, plan d'action) et esprit combatif
• Mesure : autoquestionnaire type Check-list à 42 items

Conséquences psychiques de la maladie

• Situation de faiblesse, de manque, de défaut et de dépendance
• Risque de mise en défaut des possibilités d'adaptation et de réactions psychologiques

Angoisse et peur

• Composantes psychiques, physiques et comportementales
• Peur : émotion due à la prise de conscience d'un danger réel
• Angoisse : émotion due à un danger imaginaire ou fantasmé
• Secondaires au fait que la maladie est une atteinte à la représentation de soi : force, indépendance, domination
• Modalités d'expression fonction de la personnalité du sujet : sujet extraverti ou introverti

Régression

• Retour à une forme antérieure du développement affectif
• Emergence de conduites infantiles :
  • Repli sur soi, réduction des intérêts, préoccupations centrées sur le présent uniquement, égocentrisme
  • Dépendance, soumission, subordination à autrui
  • Hypersensibilité aux réactions de l'entourage, pensée magique, passivité
• Effets peuvent être positifs (recentrage pour mieux lutter) ou délétères (passivité excessive entravant le processus thérapeutique)

Dépression

• Etat mental fait de lassitude, découragement, faiblesse, fatigabilité, apragmatisme et abandonisme
• Physiologique sauf si elle entrave le processus thérapeutique par :
  • Son intensité
  • Sa durée
  • Son inadéquation

Modèle de la relation médecin-malade

• Relation interpersonnelle faite de dépendance et d'influence réciproques
• Passe par la maladie et s'exerce dans les limites définies par la société
• Caractéristiques :
  • Inégalité au détriment du patient qui est "souffrant"
  • Concerne le corps mais passe par la parole → le corps peut parfois "parler" (conversion hystérique)
  • Parole peut soulager ou accabler le corps
  • Relation d'attente réciproque

Types de relation

• Relation paternaliste :
  • Médecin incarne les figures parentales
  • Répétition inconsciente des conduites infantiles
  • Ambivalence d'un personnage investi et contesté
  • Transfert :
    • Tendance du patient à reproduire avec le médecin des modalités relationnelles analogues à celles vécues dans son enfance
    • Peut être positif : confiance, sympathie
    • Ou négatif : méfiance, antipathie
  • Contre-transfert : mouvements affectifs chez le thérapeute face à ceux du sujet, liés au vécu infantile et à la personnalité du médecin (effets positifs ou négatifs)
• Relation autonomiste :
  • Information du patient
  • Qui consent de façon libre, consciente et éclairée aux soins
  • Respect du désir de patient (dont refus de soin)
  • Encouragée par la loi du 4 mars 2002

Implications cliniques

• Relation médecin-malade varie selon la situation :
  • Coma ou acte chirurgical : relation type activité-passivité
  • Urgence ou maladies aiguës : relation type direction-coopération
  • Maladies au long cours ou prévention : relation type participation mutuelle et réciproque
• Importance de la relation médecin-malade comme paramètre diagnostique et thérapeutique
• Prise en charge en 2 étapes :
  • Diagnostic traditionnel centré sur la maladie
  • Diagnostic global autour du malade, de son histoire, de son entourage
• Relation médecin-malade englobe la façon dont le médecin répond aux demandes explicites et implicites du patient
• Importance des groupes Balint permettant la compréhension de la relation médecin-malade, l'approfondissement du diagnostic global et l'amélioration des compétences en psychologie médicale