45 : Addiction et conduites dopantes : Différence entre versions
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*Altération du fonctionnement et souffrance cliniquement significative | *Altération du fonctionnement et souffrance cliniquement significative |
Version du 27 septembre 2013 à 12:25
Objectifs
Titre complet : 45 - Addiction et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illicites.
- Diagnostiquer une conduite addictive (tabac, alcool, psychotropes, substances illicites, jeux, activités sportives intensives …)
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
- Décrire les principes de la prise en charge au long cours
- Expliquer les éléments de prévention et de dépistage des conduites à risque pouvant amener à une dépendance vis à vis du tabac, de l’alcool ou de la drogue
Définitions
- Critères d'abus et de dépendance sont les mêmes qu'importe la substance
Abus de substance
- Utilisation inadéquate d'une substance entraînant une altération significative du fonctionnement ou une souffrance
- Au moins une manifestation dans les 12 mois parmi :
- Incapacité de remplir des obligations majeures : travail, école, intendance de domicile
- Utilisation répétée de la substance dans des circonstances où cela peut être physiquement dangereux
- Problèmes judiciaires secondaires
- Problèmes interpersonnels ou sociaux persistants secondaires ou exacerbés à/par la consommation
Dépendance
- Altération du fonctionnement et souffrance cliniquement significative
- Au moins 3 manifestations dans les 12 mois parmi :
- Tolérance : besoin de quantités croissantes pour atteindre un effet donné
- Sevrage : manifestations de syndrome de sevrage à l'arrêt d'une consommation régulière
- Prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévue
- Efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l'utilisation de la substance
- Importance du temps passé à l'utilisation
- Activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes abandonnées pour l'utilisation
- Utilisation de la substance poursuivie malgré un problème psychologique ou physique persistant
- Présence de craving
- Devant une dépendance identifiée, rechercher systématiquement une poly-addiciton
Alcool
- 3ème cause de mortalité en France, 20% de consommateurs quotidiens
Diagnostic
Dépistage
- Systématique
- Evaluer la fréquence, la quantité et la notion de perte de contrôle
- 1 verre standard = 10 g d'alcool, consommation = degré d'alcool x volume (L) x 8
- Seuils de consommation excessive : 40 g/j chez l'homme, 30 g/j chez la femme
- Questionnaire DETA pour le dépistage (mésusage si ≥ 2 oui) :
- Patient a-t-il déjà ressenti le besoin de Diminuer sa consommation ?
- L'Entourage a-t-il déjà fait des remarques si la consommation d'alcool ?
- Le patient a-t-il déjà eu l'impression de boire Trop ?
- Le patient a-t-il déjà eu besoin d'Alcool dès le matin ?
- Stigmates biologiques : ↑ γGT, ↑ VGM
Intoxication éthylique aiguë
- Ivresse simple : euphorie, désinhibition, logorrhée, agressivité, incoordination motrice, troubles de l'équilibre, dysarthrie
- Ivresse pathologique de trois types :
- Excitomotrice : comportements impulsif, agressif, destructeur marqués
- Délirante : délire interprétatif (persécution ++) ou hallucinatoire
- Convulsivante
- Coma éthylique :
- Alcoolémie > 3 g/L en général
- Coma calme, hypotonique, pas de signe de focalisation (sinon rechercher un traumatisme crânien)
- Mydriase bilatérale, hypothermie
- Bradycardie, hypotension
- Rechercher une hypoglycémie associée
Complications chroniques
- Neurologiques :
- Encéphalopathie de Gayet-Wernicke :
- Due à une carence en vitamine B1
- Triade diagnostique : syndrome confusionnel, syndrome cérébelleux (statique et locomoteur ++), troubles oculomoteurs (nystagmus, POM)
- Syndrome de Korsakoff : séquelle évolutive de Gayet-Wernicke avec anosognosie, fabulations, fausses reconnaissances, amnésie antérograde
- Epilepsie de 3 types :
- Crise convulsive sur intoxication aiguë
- Crise sur sevrage
- Epilepsie alcoolique : CC généralisées chez un alcoolique chronique en dehors d'une intoxication aiguë ou d'un sevrage
- Polyneuropathie périphérique
- NORB
- Démence, atrophie cérébelleuse, myélinolyse centropontine, encéphalopathie de Marchiafava-Bignami
- Encéphalopathie de Gayet-Wernicke :
- Hépato-gastro-entérologiques :
- Stéatose et cirrhose
- Pancréatite aiguë ou chronique
- RGO
- Gastrite
- Oncologiques :
- Cancers des VADS
- Carcinome épidermoïde de l’œsophage
- Cancer pancréatique
- Hématologiques : anémie, macrocytose, thrombopénie, troubles de la coagulation (secondaires à l'insuffisance hépatocellulaire)
- Génitales : baisse de la libido, impuissance, féminisation, aménorrhée
- Obstétricales : syndrome d'alcoolisation fœtale
- Autres : HTA, cardiomyopathie, pneumopathies, tuberculose, rosacée, rhinophyma, ostéonécrose aseptique de la tête fémorale, diabète, dénutrition
Sevrage
- Syndrome de sevrage :
- Quelques heures après un sevrage brutal chez un alcoolique chronique
- Hyperactivité neurovégétative, anxiété, irritabilité, insomnie, tremblements, tachycardie, sueurs, nausées
- Evolution : régression si traitement, sinon risque de Delirium tremens
- Delirium tremens :
- Apparition brutale 48h après le sevrage
- Signes généraux : tachycardie, hypotension, hyperthermie, sueurs profuses, déshydratation
- Etat confuso-onirique : DTS, inversion du rythme nycthéméral, troubles du comportement, agitation
- Délire : hallucinations visuelles avec zoopsies, thèmes de persécution, note onirique
- Crises convulsives généralisées tonico-cloniques
- Hallucinose des buveurs : hallucinations auditives à thématique persécutive avec anxiété mais sans confusion
Prise en charge
En aigu
Intoxication éthylique aiguë
- Ivresse simple :
- Examen clinique complet
- Rechercher et traiter une hypoglycémie associée
- Repos au calme, hydratation per os
- Ivresse pathologique :
- Hospitalisation en urgence, examen clinique avec recherche de complications neurologiques
- Rechercher et traiter une hypoglycémie associée
- Prise en charge de l'agitation : neuroleptique sédatif (loxapine (Loxapac)), contention physique si besoin
- Prévention du DT : benzodiazépines + vitamines B1, B6, PP
- Coma éthylique :
- Urgence, hospitalisation en réanimation, examen neurologique à la recherche de signes de focalisation
- Rechercher et corriger une hypoglycémie
- Vitaminothérapie B1 B6 PP, scope, surveillance, réchauffement si besoin...
- A l'issue de la prise en charge, identifier les patients dépendants, rechercher les complications de l'alcoolisme, rechercher des problèmes sociaux et proposer un suivi addictologique
Sevrage
- Syndrome de sevrage :
- Hospitalisation
- Hydratation, vitamines B1 B6 PP, benzodiazépines, rechercher un facteur déclenchant
- Delirium tremens :
- Hospitalisation au calme, chambre éclairée, éviter la contention
- Prévention du risque suicidaire
- Hydratation, viaminothérapie, benzodiazépines : diazépam ou oxazépam si insuffisance hépatique
- Neuroleptique sédatif (loxapine) si agitation
- Rechercher et traiter un facteur déclenchant
Cure de sevrage
- Chez un patient motivé après évaluation par un entretien motivationnel :
- Pré-contemplation : alcool n'est pas un problème
- Contemplation : problème reconnu mais pas de sevrage envisagé
- Préparation : au sevrage
- Action
- Maintien
- 2 types de cures :
- Sevrage ambulatoire
- Sevrage hospitalier obligatoire en cas de :
- ATCD de sevrage compliqué
- Poly-addictions
- Comorbidité somatique ou psychiatrique
- Difficultés de surveillance à domicile
- Modalités :
- Hydratation : 3 L/j per os si possible
- Vitaminothérapie B1 B6 PP
- Benzodiazépines per os si possible : diazépam ou oxazépam en cas d'insuffisance hépatocellulaire
- Psychothérapie de soutien
Prise en charge au long cours
- But = maintien d'abstinence totale et prolongée si possible
- Pan médical :
- Molécules diminuant l'appétence pour l'alcool : Acomprosate (Aotal) et Naltrexone (Revia, contre-indiqué en cas d'addiction aux opiacés)
- Médicaments antabuse très peu utilisés : disulfirame (Espéral)
- Pan psychologique :
- Psychothérapie de soutien
- Psychothérapie cognitivo-comportementale
- Parfois psychanalyse ou thérapie familiale
- Pan social :
- Réinsertion sociale et professionnelle
- Associations de patients
- Foyers de réinsertion
Tabac
- Prévalence d'environ 25%, 60000 morts/an en France
- Quantification en paquets/j * années de consommation
Diagnostic
Dépistage
- Addiction au tabac à rechercher et à évaluer à chaque consultation
- Test de Fagerström
- Dosage du monoxyde de carbone dans l'air expiré, reflet de la consommation très récente (rôle de renforcement positif)
Sevrage
- Irritabilité, agressivité, agitation, anxiété
- Difficultés de concentration, diminution des performances intellectuelles, troubles du sommeil
- Humeur dépressive
- Augmentation de l'appétit
- Cravings
- Augmentation rapide en quelques jours, résolution spontanée en quelques semaines
Complications
- Oncologiques : cancer bronchopulmonaire, cancers des VADS, cancer de la vessie
- Respiratoires : bronchite chronique, emphysème, BPCO, insuffisance respiratoire chronique
- Cardiovasculaires : HTA, AOMI, SCA
- Dermatologiques : sécheresse de la peau, vieillissement précoce, coloration des ongles
- Gynéco-obstétricales : infertilité, GEU, avortements spontanés, RCIU, MFIU, placenta praevia
Prise en charge
- A proposer systématiquement
Traitement substitutif nicotinique
- Apport quotidien de nicotine pendant plusieurs semaines pour diminuer le syndrome de sevrage
- Posologie fonction des quantités fumées habituellement :
- Sous-dosage : réapparition du syndrome de sevrage
- Surdosage : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, palpitations, insomnie
- Galénique :
- Patch transdermique
- Gommes : mâcher une fois puis garder contre la joue plusieurs minutes
- Inhalateurs
- Associations possibles et souvent nécessaires
Traitements médicamenteux
- Bupropion (Zyban) : amphétamine diminuant l'envie de consommer
- Contre-indications : troubles convulsifs, tumeur cérébrale, trouble bipolaie, TCA, période de sevrage en alcool ou BZD, insuffisance hépatocellulaire sévère
- Prescription maximale : 9 semaines
- Effets indésirables : insomnie, crises convulsives, usage détourné
- Varénicline (Champix) :
- Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques
- Diminue les symptômes de sevrage et la sensation de plaisir lors de la consommation
- Patient fixe une date pour arrêter de fumer, varénicline débutée 2 semaines avant
- Durée : 12 semaines
- Effets indésirables : apparition ou aggravation d'un syndrome dépressif avec idées suicidaires et tentatives de suicide => 2ème intention
Psychothérapie
- Comportementale et cognitive
- Maintien de la motivation, élaboration de stratégies concrètes pour le maintien de l'abstinence
Cannabis
- Principe actif = tétrahydrocannabinol issu du chanvre indien
- Substance illicite la plus consommée en France
- Fréquemment associé au tabac
Clinique
Intoxication aiguë
- = Ivresse cannabinique
- Début quelques minutes après la prise, persistance quelques heures
- Euphorie, sensation de bien-être, accès de rire
- Impression de perceptions sensorielles accrues
- Perturbations cognitives, défauts d'appréciation temporo-spatiale
- Dissociation idéique, hallucinations
- Sensation de calme, endormissement
- Hyperhémie conjonctivale
Consommation chronique
- Altération des performances scolaires
- Troubles cognitifs : mémoire à court terme, de travail, et capacités attentionnelles
- Syndrome amotivationnel :
- Asthénie
- Fonctionnement intellectuel altéré, troubles de la concentration, pauvreté idéatoire
- Désinvestissement affectif et relationnel, marginalisation, désinsertion, échec scolaire et professionnel
- Clinophilie, incurie, dénutrition
- Disparaît plusieurs mois après l'arrêt de consommation
- Complications somatiques :
- Irritation conjonctivale chronique
- Troubles du sommeil
- Toux, céphalées
- Complications de la consommation tabagique associée
Syndrome de sevrage
- Signes inconstants apparaissant quelques heures après l'arrêt de la consommation et pouvant persister plusieurs semaines
- Agitation, anxiété, irritabilité
- Sueurs, tremblements
- Diarrhée
- Insomnie
Complications psychiatriques
Troubles induits par le cannabis
- Troubles anxieux : attaque de panique (bad trip), symptômes de dépersonnalisation isolés
- Etat délirant aigu : sujet indemne de trouble, BDA avec troubles du comportement, résolutif en quelques semaines, récidivant en cas de nouvelle consommation
- Poly-addictions : tabac, parfois mode d'entrée dans d'autres consommations (ex : opiacés)
Troubles aggravés par le cannabis
- Schizophrénie :
- Association épidémiologique forte
- Mais le cannabis n'est pas une cause de schizophrénie, peut précipiter l'entrée dans la maladie chez des sujets prédisposés
- Ou aggraver les symptômes chez un schizophrène connu
- Troubles de l'humeur :
- Association importante entre trouble bipolaire et cannabis
- Risque important de passage à l'acte suicidaire en cas de consommation de cannabis chez les patients atteints d'épisode dépressif majeur
- Troubles anxieux : consommation à visée auto-thérapeutique
Prise en charge
- Adaptée à la motivation
- Relation thérapeutique de qualité
- Interventions thérapeutiques brèves : psychothérapies cognitivo-comportementales
- Soutien familial chez les adolescents
- Traitement médicamenteux symptomatique du syndrome de sevrage
- Prise en charge de troubles psychiatriques associés
Opiacés
- Héroïne
- Morphine
- Dérivés morphiniques : codéine, buprénorphine
Clinique
- Flash (immédiat) : euphorie, plaisir intense
- Effets à court terme : bien-être profond, impression d'aisance intellectuelle
- Imprégnation chronique : troubles du comportement, agitation psychomotrice, syndrome déficitaire (apragmatisme, émoussement affectif), traces d'injection, lésions de grattage
- Sevrage (6 à 10 heures après dernière prise) :
- Anxiété, irritabilité, insomnie
- Sueurs, catarrhe oculo-nasal
- Bâillements
- Mydriase
- Myalgies intenses, crampes musculaires et abdominales
- Nausées et vomissements, diarrhée, risque de déshydratation
- Tachycardie, HTA
- Cède spontanément en 5 à 7 jours
- Très intense → sevrage sans substitution très difficile
- Overdose :
- Dépression respiratoire
- Collapsus cardiovasculaire
- Œdème pulmonaire
- Coma en myosis serré bilatéral
Complications
- Infectieuses : HIV, HCV, endocardite, pneumopathies à staphylocoque
- Gynéco-obstétricales : aménorrhée, fausses couches, RCIU, accouchement prématuré, syndrome de sevrage du nouveau-né
- Psychiatriques : poly-addictions, troubles de la personnalité (antisociale et borderline souvent associées), troubles de l'humeur, troubles anxieux
- Sociales : précarité, désinsertion, délinquance
Prise en charge
Overdose
- Naloxone (Narcan) : test diagnostique et thérapeutique (augmentation du diamètre pupillaire +++)
- Réanimation médicale...
Sevrage
- 2 types :
- Ambulatoire : en CSAPA (Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie)
- Hospitalier : si échec de sevrage ambulatoire, précarité sociale ou comorbidités somatiques ou psychiatriques importantes
- Traitement symptomatique :
- Antalgiques non-morphiniques et spasmolytique type phloroglucinol (Spasfon)
- Anxiolytique sédatif : neuroleptique sédatif (cyamémazine (Tercian)) +++, éviter les BZD (addictogènes)
- Antihypertenseur central : clonidine (Catapressan), diminue l'hyperactivité α2-adrénergique bon contrôle des symptômes mais surveillance stricte de la pression artérielle
Traitements substitutifs des opiacés
- Agonistes partiels des récepteurs opioïdes de demi-vie longue
- But : empêcher l'apparition des symptômes de sevrage sans provoquer d'effet shoot
- 2 molécules :
Buprénorphine haute dose (BHD, Subutex) |
Méthadone | |
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Prescription | Par tout médecin | Prescription initiale hospitalière/en CSAPA |
Modalités de prescription |
Ordonnance sécurisée Pour 28 jours Délivrance pour 7 jours |
Ordonnance sécurisée Pour 14 jours Délivrance pour 1 à 7 jours |
Pharmacocinétique | Variable +++ => Dosages plasmatiques |
Peu de variations |
Interactions | Dépresseurs du SNC => Risque de répression respi |
Avec les benzodiazépines => Risque létal |
Usage détourné | Risque faible | Fréquent |
Risque de surdosage | ++ | Non sauf association BZD |
Administration | 1/jour per os | 1/jour en sublingual |
- Mise en place dès l'apparition des premiers signes de sevrage
- Vérifier la véracité de la consommation par recherche de dérivés opioïdes dans les urines
- Définir les objectifs préalablement avec le patient
- Arrêt du traitement : à la demande du patient, par diminution lente et progessive
Au long cours
- Prise en charge sociale
- Psychothérapie
- Suivi somatique : du TSO, des complications
Cocaïne
- En snif, par injection, ou fumé (crack)
- Milieux socio-économiques aisés, jeunes adultes
Clinique
- Effets psychiques :
- Sensation de plaisir intense, euphorie
- Disparition de la sensation de fatigue, impression d'augmentation des facultés cognitives
- Effets somatiques :
- Tachycardie, HTA, tachypnée, hyperthermie
- Insomnie, diminution de l'appétit
- Dépendance : substance pour laquelle le craving est le plus important
Complications
- Somatiques :
- Sniff → traumatismes de la muqueuse nasale, infections ORL, transmission virale (HIV, HBV, HCV)
- Shoot → transmission virale (HIV, HBV, HCV), endocardite, infections cutanées ou sous-cutanées
- Toxicité du produit :
- Psychiatriques :
- Episode psychotique aigu = pharmacopsychose
- Troubles du comportement (agitation, auto-/hétéro-agressivité)
- Attaque de panique
- Syndrome dépressif
- Socioprofessionnelles : perte d'emploi, endettement, désinsertion
Autres
Hallucinogènes
- = Psychodysleptiques
- Distorsion de l'état de conscience, altération de l'activité intellectuelle, possibles hallucinations
- Chef de file : LSD (acide lysergique diéthylamide), per os, consommation festive en général
- Clinique :
- Distorsions sensorielles : intensification des couleurs, des sons, déformations géométriques...
- Modifications de l'humeur, troubles du comportement voire dépersonnalisation
- Bad trip : distorsions sensorielles anxiogènes, angoisse massive (risque de raptus anxieux), auto-/hétéro-agressivité
- Tachycardie, HTA, nausées, vomissements
Amphétamines
- = Psychoanaleptiques
- Chef de file : ecstasy (MDMA)
- Clinique :
- Sensation de bien-être, euphorie, désinhibition, hypervigilance
- Phase de dépression (descente) : anxiété, asthénie, dysphorie
- Tachycardie, HTA, hyperthermie, myoclonies
- A long terme, risque de syndrome délirant à thématique persécutive sur un mécanisme interprétatif avec risque hétéro-agressif
Jeu pathologique
- Diagnostic = pratique inadaptée et répétée du jeu avec au moins 5 manifestations parmi :
- Préoccupation par le jeu
- Besoin de jouer des sommes d'argent croissantes
- Efforts répétés infructueux pour contrôler le jeu
- Agitation/irritabilité lors des tentatives d'arrêt
- Joue pour échapper aux difficultés ou soulager une humeur dysphorique
- Retourne jouer après avoir perdu de l'argent sans recouvrer ses pertes
- Ment à son entourage pour dissimuler l'ampleur de ses habitudes de jeu
- Commet des actes illégaux pour financer le jeu
- Met en péril une relation affective importante, un emploi ou des possibilité de carrière à cause du jeu
- Compte sur les autres pour obtenir de l'argent et se sortir des situations financières désespérées dues au jeu
- Comorbidités : alcoolodépendance, tentatives de suicide
- Prise en charge :
- Des comorbidités
- Mesures médico-légales (sauvegarde de justice, etc.)
- Psychothérapie, groupe d'entraide
Activités sportives intensives
- Absence de critères diagnostiques consensuels
- Pratique répétée d'une activité sportive stéréotypée et surinvestie
- Besoin irrépressible d'activité physique
- Symptômes de sevrage type anxiété/irritabilité/tristesse à l'arrêt
- Association +++ aux TCA