45 : Addiction et conduites dopantes : Différence entre versions

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*Décrire les principes de la prise en charge au long cours
 
*Décrire les principes de la prise en charge au long cours
 
*Expliquer les éléments de prévention et de dépistage des conduites à risque pouvant amener à une dépendance vis à vis du tabac, de l’alcool ou de la drogue
 
*Expliquer les éléments de prévention et de dépistage des conduites à risque pouvant amener à une dépendance vis à vis du tabac, de l’alcool ou de la drogue
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= Définitions =
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*Critères d'abus et de dépendance sont les mêmes qu'importe la substance
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== Abus de substance ==
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*Utilisation inadéquate d'une substance entraînant une altération significative du fonctionnement ou à une souffrance
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*Au moins une manifestation dans les 12 mois parmi :
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**Incapacité de remplir des obligations majeures : travail, école, intendance de domicile
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**Utilisation répétée de la substance dans des circonstances où cela peut être physiquement dangereux
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**Problèmes judiciaires secondaires
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**Problèmes interpersonnels ou sociaux persistants secondaires ou exacerbés à/par la consommation
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== Dépendance ==
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*Altération du fonctionnement et souffrance cliniquement significative
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*Au moins 3 manifestations dans les 12 mois parmi :
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**Tolérance : besoin de quantités croissantes pour atteindre un effet donné
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**Sevrage : manifestations de syndrome de sevrage à l'arrêt d'une consommation régulière
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**Prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévue
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**Efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l'utilisation de la substance
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**Importance du temps passé à l'utilisation
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**Activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes abandonnées pour l'utilisation
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**Utilisation de la substance poursuivie malgré un problème psychologique ou physique persistant
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**Présence de ''craving''
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*Devant une dépendance identifiée, '''rechercher systématiquement une poly-addiciton'''
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= Alcool =
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*3<sup>ème</sup> cause de mortalité en France, 20% de consommateurs quotidiens
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== Diagnostic ==
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=== Dépistage ===
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*Systématique
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*Evaluer la fréquence, la quantité et la notion de perte de contrôle
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**1 verre standard = 10 g d'alcool, consommation = degré d'alcool x volume (L) x 8
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**Seuils de consommation excessive : 40 g/j chez l'homme, 30 g/j chez la femme
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*'''Questionnaire DETA''' pour le dépistage (mésusage si ≥ 2 oui) :
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**Patient a-t-il déjà ressenti le besoin de '''Diminuer''' sa consommation ?
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**L''''Entourage''' a-t-il déjà fait des remarques si la consommation d'alcool ?
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**Le patient a-t-il déjà eu l'impression de boire '''Trop''' ?
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**Le patient a-t-il déjà eu besoin d''''Alcool''' dès le matin ?
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*Stigmates biologiques : ↑ γGT, ↑ VGM
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=== Intoxication éthylique aiguë ===
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*'''Ivresse simple''' : euphorie, désinhibition, logorrhée, agressivité, incoordination motrice, troubles de l'équilibre, dysarthrie
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*'''Ivresse pathologique''' de trois types :
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**Excitomotrice : comportements impulsif, agressif, destructeur marqués
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**Délirante : délire interprétatif (persécution ++) ou hallucinatoire
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**Convulsivante
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*'''Coma éthylique''' :
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**Alcoolémie > 3 g/L en général
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**Coma calme, hypotonique, pas de signe de focalisation (sinon rechercher un traumatisme crânien)
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**Mydriase bilatérale, hypothermie
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**Bradycardie, hypotension
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**'''Rechercher une hypoglycémie associée'''
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=== Complications chroniques ===
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*'''Neurologiques''' :
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**'''Encéphalopathie de Gayet-Wernicke''' :
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***Due à une carence en vitamine B1
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***Triade diagnostique : syndrome confusionnel, syndrome cérébelleux (statique et locomoteur ++), troubles oculomoteurs (nystagmus, POM)
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**'''Syndrome de Korsakoff''' : séquelle évolutive de Gayet-Wernicke avec anosognosie, fabulations, fausses reconnaissances, amnésie antérograde
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**'''Epilepsie''' de 3 types :
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***Crise convulsive sur intoxication aiguë
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***Crise sur sevrage
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***Epilepsie alcoolique : CC généralisées chez un alcoolique chronique en dehors d'une intoxication aiguë ou d'un sevrage
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**'''Polyneuropathie périphérique'''
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**NORB
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**Démence, atrophie cérébelleuse, myélinolyse centropontine, encéphalopathie de Marchiafava-Bignami
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*'''Hépato-gastro-entérologiques''' :
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**Stéatose et '''[[cirrhose]]'''
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**'''[[Pancréatite]]''' aiguë ou chronique
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**[[RGO]]
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**Gastrite
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*'''Oncologiques''' :
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**'''[[Cancers des VADS]]'''
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**Carcinome épidermoïde de l’œsophage
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**Cancer pancréatique
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*Hématologiques : anémie, macrocytose, thrombopénie, troubles de la coagulation (secondaires à l'insuffisance hépatocellulaire)
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*Génitales : baisse de la libido, impuissance, féminisation, aménorrhée
 +
*Obstétricales : '''[[SAF|syndrome d'alcoolisation fœtale]]'''
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*Autres : '''HTA''', cardiomyopathie, pneumopathies, tuberculose, rosacée, rhinophyma, ostéonécrose aseptique de la tête fémorale, diabète, dénutrition
 +
=== Sevrage ===
 +
*'''Syndrome de sevrage''' :
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**Quelques heures après un sevrage brutal chez un alcoolique chronique
 +
**Hyperactivité neurovégétative, anxiété, irritabilité, insomnie, tremblements, tachycardie, sueurs, nausées
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**Evolution : régression si traitement, sinon risque de '''''Delirium tremens'''''
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*'''''Delirium tremens''''' :
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**Apparition '''brutale''' 48h après le sevrage
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**Signes généraux : tachycardie, hypotension, hyperthermie, sueurs profuses, déshydratation
 +
**'''Etat confuso-onirique''' : DTS, inversion du rythme nycthéméral, troubles du comportement, agitation
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**'''Délire''' : hallucinations visuelles avec '''zoopsies''', thèmes de persécution, note onirique
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*'''Crises convulsives''' généralisées tonico-cloniques
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*Hallucinose des buveurs : hallucinations auditives à thématique persécutive avec anxiété mais '''sans confusion'''
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== Prise en charge ==
 +
=== En aigu ===
 +
==== Intoxication éthylique aiguë ====
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*Ivresse simple :
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**Examen clinique complet
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**'''Rechercher et traiter une hypoglycémie associée'''
 +
**Repos au calme, hydratation ''per os''
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*Ivresse pathologique :
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**Hospitalisation en urgence, examen clinique avec recherche de complications neurologiques
 +
**'''Rechercher et traiter une hypoglycémie associée'''
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**Prise en charge de l'agitation : neuroleptique sédatif (loxapine (''Loxapac'')), contention physique si besoin
 +
**Prévention du DT : benzodiazépines + vitamines B1, B6, PP
 +
*Coma éthylique :
 +
**Urgence, hospitalisation en réanimation, examen neurologique à la recherche de signes de focalisation
 +
**'''Rechercher et corriger une hypoglycémie'''
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**Vitaminothérapie B1 B6 PP, scope, surveillance, réchauffement si besoin...
 +
*A l'issue de la prise en charge, identifier les patients dépendants, rechercher les complications de l'alcoolisme, rechercher des problèmes sociaux et proposer un suivi addictologique
 +
==== Sevrage ====
 +
*Syndrome de sevrage :
 +
**Hospitalisation
 +
**Hydratation, vitamines B1 B6 PP, benzodiazépines, rechercher un facteur déclenchant
 +
*''Delirium tremens'' :
 +
**Hospitalisation au calme, chambre éclairée, éviter la contention
 +
**'''Prévention du risque suicidaire'''
 +
**Hydratation, viaminothérapie, benzodiazépines : diazépam ou oxazépam si insuffisance hépatique
 +
**Neuroleptique sédatif (loxapine) si agitation
 +
**Rechercher et traiter un facteur déclenchant
 +
=== Cure de sevrage ===
 +
*'''Chez un patient motivé''' après évaluation par un '''entretien motivationnel''' :
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**Pré-contemplation : alcool n'est pas un problème
 +
**Contemplation : problème reconnu mais pas de sevrage envisagé
 +
**Préparation : au sevrage
 +
**Action
 +
**Maintien
 +
*2 types de cures :
 +
**Sevrage '''ambulatoire'''
 +
**Sevrage '''hospitalier''' obligatoire en cas de :
 +
***ATCD de sevrage compliqué
 +
***Poly-addictions
 +
***Comorbidité somatique ou psychiatrique
 +
***Difficultés de surveillance à domicile
 +
*Modalités :
 +
**'''Hydratation''' : 3 L/j ''per os'' si possible
 +
**'''Vitaminothérapie''' B1 B6 PP
 +
**'''Benzodiazépines''' ''per os'' si possible : diazépam ou oxazépam en cas d'insuffisance hépatocellulaire
 +
**Psychothérapie de soutien
 +
=== Prise en charge au long cours ===
 +
*But = '''maintien d'abstinence''' totale et prolongée si possible
 +
*Pan médical :
 +
**Molécules diminuant l'appétence pour l'alcool : Acomprosate (''Aotal'') et Naltrexone (''Revia'', contre-indiqué en cas d'addiction aux opiacés)
 +
**Médicaments antabuse très peu utilisés : disulfirame (''Espéral'')
 +
*Pan psychologique :
 +
**Psychothérapie de soutien
 +
**Psychothérapie cognitivo-comportementale
 +
**Parfois psychanalyse ou thérapie familiale
 +
*Pan social :
 +
**Réinsertion sociale et professionnelle
 +
**Associations de patients
 +
**Foyers de réinsertion
 +
 +
= Tabac =
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*Prévalence d'environ 25%, 60000 morts/an en France
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*Quantification en paquets/j * années de consommation
 +
== Diagnostic ==
 +
=== Dépistage ===
 +
*Addiction au tabac à rechercher et à évaluer à chaque consultation
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*'''Test de Fagerström'''
 +
*Dosage du monoxyde de carbone dans l'air expiré, reflet de la consommation très récente (rôle de renforcement positif)
 +
=== Sevrage ===
 +
*Irritabilité, agressivité, agitation, anxiété
 +
*Difficultés de concentration, diminution des performances intellectuelles, troubles du sommeil
 +
*Humeur dépressive
 +
*Augmentation de l'appétit
 +
*''Cravings''
 +
*Augmentation rapide en quelques jours, résolution spontanée en quelques semaines
 +
=== Complications ===
 +
*'''Oncologiques''' : '''[[cancer bronchopulmonaire]]''', [[cancers des VADS]], cancer de la vessie
 +
*'''Respiratoires''' : bronchite chronique, emphysème, '''[[BPCO]]''', insuffisance respiratoire chronique
 +
*'''Cardiovasculaires''' : HTA, AOMI, '''[[SCA]]'''
 +
*Dermatologiques : sécheresse de la peau, vieillissement précoce, coloration des ongles
 +
*Gynéco-obstétricales : infertilité, [[GEU]], avortements spontanés, [[RCIU]], MFIU, ''placenta praevia''
 +
== Prise en charge ==
 +
*A proposer systématiquement
 +
=== Traitement substitutif nicotinique ===
 +
*Apport quotidien de nicotine pendant plusieurs semaines pour diminuer le syndrome de sevrage
 +
*Posologie fonction des quantités fumées habituellement :
 +
**Sous-dosage : réapparition du syndrome de sevrage
 +
**Surdosage : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, palpitations, insomnie
 +
*Galénique :
 +
**Patch transdermique
 +
**Gommes : mâcher une fois puis garder contre la joue plusieurs minutes
 +
**Inhalateurs
 +
**Associations possibles et souvent nécessaires
 +
=== Traitements médicamenteux ===
 +
*'''Bupropion''' (''Zyban'') : amphétamine diminuant l'envie de consommer
 +
**Contre-indications : troubles convulsifs, tumeur cérébrale, trouble bipolaie, TCA, période de sevrage en alcool ou BZD, insuffisance hépatocellulaire sévère
 +
**'''Prescription maximale : 9 semaines'''
 +
**Effets indésirables : insomnie, crises convulsives, usage détourné
 +
*'''Varénicline''' (''Champix'') :
 +
**Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques
 +
**Diminue les symptômes de sevrage et la sensation de plaisir lors de la consommation
 +
**Patient fixe une date pour arrêter de fumer, varénicline débutée 2 semaines avant
 +
**Durée : 12 semaines
 +
**Effets indésirables : '''apparition ou aggravation d'un syndrome dépressif avec idées suicidaires et tentatives de suicide''' => 2<sup>ème</sup> intention
 +
=== Psychothérapie ===
 +
*Comportementale et cognitive
 +
*Maintien de la motivation, élaboration de stratégies concrètes pour le maintien de l'abstinence
 +
 +
= Cannabis =
 +
*Principe actif = tétrahydrocannabinol issu du chanvre indien
 +
*Substance illicite la plus consommée en France
 +
*Fréquemment associé au tabac
 +
== Clinique ==
 +
=== Intoxication aiguë ===
 +
*= '''Ivresse cannabinique'''
 +
*Début quelques minutes après la prise, persistance quelques heures
 +
*Euphorie, sensation de bien-être, accès de rire
 +
*Impression de perceptions sensorielles accrues
 +
*Perturbations cognitives, défauts d'appréciation temporo-spatiale
 +
*Dissociation idéique, hallucinations
 +
*Sensation de calme, endormissement
 +
*'''Hyperhémie conjonctivale'''
 +
=== Consommation chronique ===
 +
*Altération des performances scolaires
 +
*Troubles cognitifs : mémoire à court terme, de travail, et capacités attentionnelles
 +
*'''Syndrome amotivationnel''' :
 +
**Asthénie
 +
**Fonctionnement intellectuel altéré, troubles de la concentration, pauvreté idéatoire
 +
**Désinvestissement affectif et relationnel, marginalisation, désinsertion, échec scolaire et professionnel
 +
**Clinophilie, incurie, dénutrition
 +
**Disparaît plusieurs mois après l'arrêt de consommation
 +
*Complications somatiques :
 +
**Irritation conjonctivale chronique
 +
**Troubles du sommeil
 +
**Toux, céphalées
 +
**Complications de la consommation tabagique associée
 +
=== Syndrome de sevrage ===
 +
*Signes inconstants apparaissant quelques heures après l'arrêt de la consommation et pouvant persister plusieurs semaines
 +
*Agitation, anxiété, irritabilité
 +
*Sueurs, tremblements
 +
*Diarrhée
 +
*Insomnie
 +
== Complications psychiatriques ==
 +
=== Troubles induits par le cannabis ===
 +
*'''Troubles anxieux''' : attaque de panique (''bad trip''), symptômes de dépersonnalisation isolés
 +
*'''Etat délirant aigu''' : sujet indemne de trouble, [[BDA]] avec troubles du comportement, résolutif en quelques semaines, récidivant en cas de nouvelle consommation
 +
*'''Poly-addictions''' : tabac, parfois mode d'entrée dans d'autres consommations (ex : opiacés)
 +
=== Troubles aggravés par le cannabis ===
 +
*'''[[Schizophrénie]]''' :
 +
**Association épidémiologique forte
 +
**Mais le cannabis '''n'est pas une cause de schizophrénie''', peut précipiter l'entrée dans la maladie chez des sujets prédisposés
 +
**Ou aggraver les symptômes chez un schizophrène connu
 +
*Troubles de l'humeur :
 +
**Association importante entre trouble bipolaire et cannabis
 +
**Risque important de passage à l'acte suicidaire en cas de consommation de cannabis chez les patients atteints d'épisode dépressif majeur
 +
*Troubles anxieux : consommation à visée auto-thérapeutique
 +
== Prise en charge ==
 +
*Adaptée à la '''motivation'''
 +
*Relation thérapeutique de qualité
 +
*Interventions thérapeutiques brèves : psychothérapies cognitivo-comportementales
 +
*Soutien familial chez les adolescents
 +
*Traitement médicamenteux symptomatique du syndrome de sevrage
 +
*Prise en charge de troubles psychiatriques associés
 +
 +
= Opiacés =
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*'''Héroïne'''
 +
*Morphine
 +
*Dérivés morphiniques : codéine, buprénorphine
 +
== Clinique ==
 +
*Flash (immédiat) : euphorie, plaisir intense
 +
*Effets à court terme : bien-être profond, impression d'aisance intellectuelle
 +
*Imprégnation chronique : troubles du comportement, agitation psychomotrice, syndrome déficitaire (apragmatisme, émoussement affectif), traces d'injection, lésions de grattage
 +
*'''Sevrage''' (6 à 10 heures après dernière prise) :
 +
**Anxiété, irritabilité, insomnie
 +
**Sueurs, catarrhe oculo-nasal
 +
**Bâillements
 +
**Mydriase
 +
**Myalgies intenses, crampes musculaires et abdominales
 +
**Nausées et vomissements, diarrhée, risque de déshydratation
 +
**Tachycardie, HTA
 +
**Cède spontanément en 5 à 7 jours
 +
**'''Très intense → sevrage sans substitution très difficile'''
 +
*'''Overdose''' :
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**Dépression respiratoire
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**Collapsus cardiovasculaire
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**Œdème pulmonaire
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**Coma en myosis serré bilatéral
 +
== Complications ==
 +
*'''Infectieuses''' : HIV, HCV, endocardite, pneumopathies à staphylocoque
 +
*Gynéco-obstétricales : aménorrhée, fausses couches, RCIU, accouchement prématuré, syndrome de sevrage du nouveau-né
 +
*'''Psychiatriques''' : poly-addictions, troubles de la personnalité (antisociale et borderline souvent associées), troubles de l'humeur, troubles anxieux
 +
*'''Sociales''' : précarité, désinsertion, délinquance
 +
== Prise en charge ==
 +
=== Overdose ===
 +
*'''Naloxone''' (''Narcan'') : test diagnostique et thérapeutique (augmentation du diamètre pupillaire +++)
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*Réanimation médicale...
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=== Sevrage ===
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*2 types :
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**Ambulatoire : en CSAPA (Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie)
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**Hospitalier : si échec de sevrage ambulatoire, précarité sociale ou comorbidités somatiques ou psychiatriques importantes
 +
*Traitement symptomatique :
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**'''Antalgiques''' non-morphiniques et spasmolytique type phloroglucinol (''Spasfon'')
 +
**'''Anxiolytique sédatif''' : neuroleptique sédatif (cyamémazine (''Tercian'')) +++, éviter les BZD (addictogènes)
 +
**'''Antihypertenseur central''' : clonidine (''Catapressan''), diminue l'hyperactivité α2-adrénergique bon contrôle des symptômes mais '''surveillance stricte de la pression artérielle'''
 +
=== Traitements substitutifs des opiacés ===
 +
*Agonistes partiels des récepteurs opioïdes de demi-vie longue
 +
*But : empêcher l'apparition des symptômes de sevrage sans provoquer d'effet ''shoot''
 +
*2 molécules :
 +
{| class="wikitable"
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! Buprénorphine haute dose<br/>(BHD, ''Subutex'') !! Méthadone
 +
|-
 +
! Prescription
 +
| Par tout médecin || Prescription initiale hospitalière/en CSAPA
 +
|-
 +
! Modalités de<br/>prescription
 +
| '''Ordonnance sécurisée'''<br/>Pour 28 jours<br/>Délivrance pour 7 jours || '''Ordonnance sécurisée'''<br/>Pour 14 jours<br/>Délivrance pour 1 à 7 jours
 +
|-
 +
! Pharmacocinétique
 +
| Variable +++<br/>=> '''Dosages plasmatiques''' || Peu de variations
 +
|-
 +
! Interactions
 +
| Dépresseurs du SNC<br/>=> Risque de répression respi || '''Avec les benzodiazépines'''<br/>=> Risque '''létal'''
 +
|-
 +
! Usage détourné
 +
| Risque faible || '''Fréquent'''
 +
|-
 +
! Risque de surdosage
 +
| ++ || Non sauf association BZD
 +
|-
 +
! Administration
 +
| 1/jour ''per os'' || 1/jour en sublingual
 +
|}
 +
*Mise en place '''dès l'apparition des premiers signes de sevrage'''
 +
*Vérifier la véracité de la consommation par '''recherche de dérivés opioïdes dans les urines'''
 +
*Définir les objectifs préalablement avec le patient
 +
*Arrêt du traitement : à la demande du patient, par diminution lente et progessive
 +
=== Au long cours ===
 +
*Prise en charge '''sociale'''
 +
*Psychothérapie
 +
*Suivi somatique : du TSO, des complications
 +
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Version du 23 septembre 2013 à 19:06

Objectifs

Titre complet : 45 - Addiction et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illicites.

  • Diagnostiquer une conduite addictive (tabac, alcool, psychotropes, substances illicites, jeux, activités sportives intensives …)
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours
  • Expliquer les éléments de prévention et de dépistage des conduites à risque pouvant amener à une dépendance vis à vis du tabac, de l’alcool ou de la drogue

Définitions

  • Critères d'abus et de dépendance sont les mêmes qu'importe la substance

Abus de substance

  • Utilisation inadéquate d'une substance entraînant une altération significative du fonctionnement ou à une souffrance
  • Au moins une manifestation dans les 12 mois parmi :
    • Incapacité de remplir des obligations majeures : travail, école, intendance de domicile
    • Utilisation répétée de la substance dans des circonstances où cela peut être physiquement dangereux
    • Problèmes judiciaires secondaires
    • Problèmes interpersonnels ou sociaux persistants secondaires ou exacerbés à/par la consommation

Dépendance

  • Altération du fonctionnement et souffrance cliniquement significative
  • Au moins 3 manifestations dans les 12 mois parmi :
    • Tolérance : besoin de quantités croissantes pour atteindre un effet donné
    • Sevrage : manifestations de syndrome de sevrage à l'arrêt d'une consommation régulière
    • Prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévue
    • Efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l'utilisation de la substance
    • Importance du temps passé à l'utilisation
    • Activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes abandonnées pour l'utilisation
    • Utilisation de la substance poursuivie malgré un problème psychologique ou physique persistant
    • Présence de craving
  • Devant une dépendance identifiée, rechercher systématiquement une poly-addiciton

Alcool

  • 3ème cause de mortalité en France, 20% de consommateurs quotidiens

Diagnostic

Dépistage

  • Systématique
  • Evaluer la fréquence, la quantité et la notion de perte de contrôle
    • 1 verre standard = 10 g d'alcool, consommation = degré d'alcool x volume (L) x 8
    • Seuils de consommation excessive : 40 g/j chez l'homme, 30 g/j chez la femme
  • Questionnaire DETA pour le dépistage (mésusage si ≥ 2 oui) :
    • Patient a-t-il déjà ressenti le besoin de Diminuer sa consommation ?
    • L'Entourage a-t-il déjà fait des remarques si la consommation d'alcool ?
    • Le patient a-t-il déjà eu l'impression de boire Trop ?
    • Le patient a-t-il déjà eu besoin d'Alcool dès le matin ?
  • Stigmates biologiques : ↑ γGT, ↑ VGM

Intoxication éthylique aiguë

  • Ivresse simple : euphorie, désinhibition, logorrhée, agressivité, incoordination motrice, troubles de l'équilibre, dysarthrie
  • Ivresse pathologique de trois types :
    • Excitomotrice : comportements impulsif, agressif, destructeur marqués
    • Délirante : délire interprétatif (persécution ++) ou hallucinatoire
    • Convulsivante
  • Coma éthylique :
    • Alcoolémie > 3 g/L en général
    • Coma calme, hypotonique, pas de signe de focalisation (sinon rechercher un traumatisme crânien)
    • Mydriase bilatérale, hypothermie
    • Bradycardie, hypotension
    • Rechercher une hypoglycémie associée

Complications chroniques

  • Neurologiques :
    • Encéphalopathie de Gayet-Wernicke :
      • Due à une carence en vitamine B1
      • Triade diagnostique : syndrome confusionnel, syndrome cérébelleux (statique et locomoteur ++), troubles oculomoteurs (nystagmus, POM)
    • Syndrome de Korsakoff : séquelle évolutive de Gayet-Wernicke avec anosognosie, fabulations, fausses reconnaissances, amnésie antérograde
    • Epilepsie de 3 types :
      • Crise convulsive sur intoxication aiguë
      • Crise sur sevrage
      • Epilepsie alcoolique : CC généralisées chez un alcoolique chronique en dehors d'une intoxication aiguë ou d'un sevrage
    • Polyneuropathie périphérique
    • NORB
    • Démence, atrophie cérébelleuse, myélinolyse centropontine, encéphalopathie de Marchiafava-Bignami
  • Hépato-gastro-entérologiques :
  • Oncologiques :
  • Hématologiques : anémie, macrocytose, thrombopénie, troubles de la coagulation (secondaires à l'insuffisance hépatocellulaire)
  • Génitales : baisse de la libido, impuissance, féminisation, aménorrhée
  • Obstétricales : syndrome d'alcoolisation fœtale
  • Autres : HTA, cardiomyopathie, pneumopathies, tuberculose, rosacée, rhinophyma, ostéonécrose aseptique de la tête fémorale, diabète, dénutrition

Sevrage

  • Syndrome de sevrage :
    • Quelques heures après un sevrage brutal chez un alcoolique chronique
    • Hyperactivité neurovégétative, anxiété, irritabilité, insomnie, tremblements, tachycardie, sueurs, nausées
    • Evolution : régression si traitement, sinon risque de Delirium tremens
  • Delirium tremens :
    • Apparition brutale 48h après le sevrage
    • Signes généraux : tachycardie, hypotension, hyperthermie, sueurs profuses, déshydratation
    • Etat confuso-onirique : DTS, inversion du rythme nycthéméral, troubles du comportement, agitation
    • Délire : hallucinations visuelles avec zoopsies, thèmes de persécution, note onirique
  • Crises convulsives généralisées tonico-cloniques
  • Hallucinose des buveurs : hallucinations auditives à thématique persécutive avec anxiété mais sans confusion

Prise en charge

En aigu

Intoxication éthylique aiguë

  • Ivresse simple :
    • Examen clinique complet
    • Rechercher et traiter une hypoglycémie associée
    • Repos au calme, hydratation per os
  • Ivresse pathologique :
    • Hospitalisation en urgence, examen clinique avec recherche de complications neurologiques
    • Rechercher et traiter une hypoglycémie associée
    • Prise en charge de l'agitation : neuroleptique sédatif (loxapine (Loxapac)), contention physique si besoin
    • Prévention du DT : benzodiazépines + vitamines B1, B6, PP
  • Coma éthylique :
    • Urgence, hospitalisation en réanimation, examen neurologique à la recherche de signes de focalisation
    • Rechercher et corriger une hypoglycémie
    • Vitaminothérapie B1 B6 PP, scope, surveillance, réchauffement si besoin...
  • A l'issue de la prise en charge, identifier les patients dépendants, rechercher les complications de l'alcoolisme, rechercher des problèmes sociaux et proposer un suivi addictologique

Sevrage

  • Syndrome de sevrage :
    • Hospitalisation
    • Hydratation, vitamines B1 B6 PP, benzodiazépines, rechercher un facteur déclenchant
  • Delirium tremens :
    • Hospitalisation au calme, chambre éclairée, éviter la contention
    • Prévention du risque suicidaire
    • Hydratation, viaminothérapie, benzodiazépines : diazépam ou oxazépam si insuffisance hépatique
    • Neuroleptique sédatif (loxapine) si agitation
    • Rechercher et traiter un facteur déclenchant

Cure de sevrage

  • Chez un patient motivé après évaluation par un entretien motivationnel :
    • Pré-contemplation : alcool n'est pas un problème
    • Contemplation : problème reconnu mais pas de sevrage envisagé
    • Préparation : au sevrage
    • Action
    • Maintien
  • 2 types de cures :
    • Sevrage ambulatoire
    • Sevrage hospitalier obligatoire en cas de :
      • ATCD de sevrage compliqué
      • Poly-addictions
      • Comorbidité somatique ou psychiatrique
      • Difficultés de surveillance à domicile
  • Modalités :
    • Hydratation : 3 L/j per os si possible
    • Vitaminothérapie B1 B6 PP
    • Benzodiazépines per os si possible : diazépam ou oxazépam en cas d'insuffisance hépatocellulaire
    • Psychothérapie de soutien

Prise en charge au long cours

  • But = maintien d'abstinence totale et prolongée si possible
  • Pan médical :
    • Molécules diminuant l'appétence pour l'alcool : Acomprosate (Aotal) et Naltrexone (Revia, contre-indiqué en cas d'addiction aux opiacés)
    • Médicaments antabuse très peu utilisés : disulfirame (Espéral)
  • Pan psychologique :
    • Psychothérapie de soutien
    • Psychothérapie cognitivo-comportementale
    • Parfois psychanalyse ou thérapie familiale
  • Pan social :
    • Réinsertion sociale et professionnelle
    • Associations de patients
    • Foyers de réinsertion

Tabac

  • Prévalence d'environ 25%, 60000 morts/an en France
  • Quantification en paquets/j * années de consommation

Diagnostic

Dépistage

  • Addiction au tabac à rechercher et à évaluer à chaque consultation
  • Test de Fagerström
  • Dosage du monoxyde de carbone dans l'air expiré, reflet de la consommation très récente (rôle de renforcement positif)

Sevrage

  • Irritabilité, agressivité, agitation, anxiété
  • Difficultés de concentration, diminution des performances intellectuelles, troubles du sommeil
  • Humeur dépressive
  • Augmentation de l'appétit
  • Cravings
  • Augmentation rapide en quelques jours, résolution spontanée en quelques semaines

Complications

  • Oncologiques : cancer bronchopulmonaire, cancers des VADS, cancer de la vessie
  • Respiratoires : bronchite chronique, emphysème, BPCO, insuffisance respiratoire chronique
  • Cardiovasculaires : HTA, AOMI, SCA
  • Dermatologiques : sécheresse de la peau, vieillissement précoce, coloration des ongles
  • Gynéco-obstétricales : infertilité, GEU, avortements spontanés, RCIU, MFIU, placenta praevia

Prise en charge

  • A proposer systématiquement

Traitement substitutif nicotinique

  • Apport quotidien de nicotine pendant plusieurs semaines pour diminuer le syndrome de sevrage
  • Posologie fonction des quantités fumées habituellement :
    • Sous-dosage : réapparition du syndrome de sevrage
    • Surdosage : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, palpitations, insomnie
  • Galénique :
    • Patch transdermique
    • Gommes : mâcher une fois puis garder contre la joue plusieurs minutes
    • Inhalateurs
    • Associations possibles et souvent nécessaires

Traitements médicamenteux

  • Bupropion (Zyban) : amphétamine diminuant l'envie de consommer
    • Contre-indications : troubles convulsifs, tumeur cérébrale, trouble bipolaie, TCA, période de sevrage en alcool ou BZD, insuffisance hépatocellulaire sévère
    • Prescription maximale : 9 semaines
    • Effets indésirables : insomnie, crises convulsives, usage détourné
  • Varénicline (Champix) :
    • Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques
    • Diminue les symptômes de sevrage et la sensation de plaisir lors de la consommation
    • Patient fixe une date pour arrêter de fumer, varénicline débutée 2 semaines avant
    • Durée : 12 semaines
    • Effets indésirables : apparition ou aggravation d'un syndrome dépressif avec idées suicidaires et tentatives de suicide => 2ème intention

Psychothérapie

  • Comportementale et cognitive
  • Maintien de la motivation, élaboration de stratégies concrètes pour le maintien de l'abstinence

Cannabis

  • Principe actif = tétrahydrocannabinol issu du chanvre indien
  • Substance illicite la plus consommée en France
  • Fréquemment associé au tabac

Clinique

Intoxication aiguë

  • = Ivresse cannabinique
  • Début quelques minutes après la prise, persistance quelques heures
  • Euphorie, sensation de bien-être, accès de rire
  • Impression de perceptions sensorielles accrues
  • Perturbations cognitives, défauts d'appréciation temporo-spatiale
  • Dissociation idéique, hallucinations
  • Sensation de calme, endormissement
  • Hyperhémie conjonctivale

Consommation chronique

  • Altération des performances scolaires
  • Troubles cognitifs : mémoire à court terme, de travail, et capacités attentionnelles
  • Syndrome amotivationnel :
    • Asthénie
    • Fonctionnement intellectuel altéré, troubles de la concentration, pauvreté idéatoire
    • Désinvestissement affectif et relationnel, marginalisation, désinsertion, échec scolaire et professionnel
    • Clinophilie, incurie, dénutrition
    • Disparaît plusieurs mois après l'arrêt de consommation
  • Complications somatiques :
    • Irritation conjonctivale chronique
    • Troubles du sommeil
    • Toux, céphalées
    • Complications de la consommation tabagique associée

Syndrome de sevrage

  • Signes inconstants apparaissant quelques heures après l'arrêt de la consommation et pouvant persister plusieurs semaines
  • Agitation, anxiété, irritabilité
  • Sueurs, tremblements
  • Diarrhée
  • Insomnie

Complications psychiatriques

Troubles induits par le cannabis

  • Troubles anxieux : attaque de panique (bad trip), symptômes de dépersonnalisation isolés
  • Etat délirant aigu : sujet indemne de trouble, BDA avec troubles du comportement, résolutif en quelques semaines, récidivant en cas de nouvelle consommation
  • Poly-addictions : tabac, parfois mode d'entrée dans d'autres consommations (ex : opiacés)

Troubles aggravés par le cannabis

  • Schizophrénie :
    • Association épidémiologique forte
    • Mais le cannabis n'est pas une cause de schizophrénie, peut précipiter l'entrée dans la maladie chez des sujets prédisposés
    • Ou aggraver les symptômes chez un schizophrène connu
  • Troubles de l'humeur :
    • Association importante entre trouble bipolaire et cannabis
    • Risque important de passage à l'acte suicidaire en cas de consommation de cannabis chez les patients atteints d'épisode dépressif majeur
  • Troubles anxieux : consommation à visée auto-thérapeutique

Prise en charge

  • Adaptée à la motivation
  • Relation thérapeutique de qualité
  • Interventions thérapeutiques brèves : psychothérapies cognitivo-comportementales
  • Soutien familial chez les adolescents
  • Traitement médicamenteux symptomatique du syndrome de sevrage
  • Prise en charge de troubles psychiatriques associés

Opiacés

  • Héroïne
  • Morphine
  • Dérivés morphiniques : codéine, buprénorphine

Clinique

  • Flash (immédiat) : euphorie, plaisir intense
  • Effets à court terme : bien-être profond, impression d'aisance intellectuelle
  • Imprégnation chronique : troubles du comportement, agitation psychomotrice, syndrome déficitaire (apragmatisme, émoussement affectif), traces d'injection, lésions de grattage
  • Sevrage (6 à 10 heures après dernière prise) :
    • Anxiété, irritabilité, insomnie
    • Sueurs, catarrhe oculo-nasal
    • Bâillements
    • Mydriase
    • Myalgies intenses, crampes musculaires et abdominales
    • Nausées et vomissements, diarrhée, risque de déshydratation
    • Tachycardie, HTA
    • Cède spontanément en 5 à 7 jours
    • Très intense → sevrage sans substitution très difficile
  • Overdose :
    • Dépression respiratoire
    • Collapsus cardiovasculaire
    • Œdème pulmonaire
    • Coma en myosis serré bilatéral

Complications

  • Infectieuses : HIV, HCV, endocardite, pneumopathies à staphylocoque
  • Gynéco-obstétricales : aménorrhée, fausses couches, RCIU, accouchement prématuré, syndrome de sevrage du nouveau-né
  • Psychiatriques : poly-addictions, troubles de la personnalité (antisociale et borderline souvent associées), troubles de l'humeur, troubles anxieux
  • Sociales : précarité, désinsertion, délinquance

Prise en charge

Overdose

  • Naloxone (Narcan) : test diagnostique et thérapeutique (augmentation du diamètre pupillaire +++)
  • Réanimation médicale...

Sevrage

  • 2 types :
    • Ambulatoire : en CSAPA (Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie)
    • Hospitalier : si échec de sevrage ambulatoire, précarité sociale ou comorbidités somatiques ou psychiatriques importantes
  • Traitement symptomatique :
    • Antalgiques non-morphiniques et spasmolytique type phloroglucinol (Spasfon)
    • Anxiolytique sédatif : neuroleptique sédatif (cyamémazine (Tercian)) +++, éviter les BZD (addictogènes)
    • Antihypertenseur central : clonidine (Catapressan), diminue l'hyperactivité α2-adrénergique bon contrôle des symptômes mais surveillance stricte de la pression artérielle

Traitements substitutifs des opiacés

  • Agonistes partiels des récepteurs opioïdes de demi-vie longue
  • But : empêcher l'apparition des symptômes de sevrage sans provoquer d'effet shoot
  • 2 molécules :
Buprénorphine haute dose
(BHD, Subutex) 		Méthadone
Prescription Par tout médecin Prescription initiale hospitalière/en CSAPA
Modalités de
prescription 		Ordonnance sécurisée
Pour 28 jours
Délivrance pour 7 jours 		Ordonnance sécurisée
Pour 14 jours
Délivrance pour 1 à 7 jours
Pharmacocinétique Variable +++
=> Dosages plasmatiques 		Peu de variations
Interactions Dépresseurs du SNC
=> Risque de répression respi 		Avec les benzodiazépines
=> Risque létal
Usage détourné Risque faible Fréquent
Risque de surdosage ++ Non sauf association BZD
Administration 1/jour per os 1/jour en sublingual
  • Mise en place dès l'apparition des premiers signes de sevrage
  • Vérifier la véracité de la consommation par recherche de dérivés opioïdes dans les urines
  • Définir les objectifs préalablement avec le patient
  • Arrêt du traitement : à la demande du patient, par diminution lente et progessive

Au long cours

  • Prise en charge sociale
  • Psychothérapie
  • Suivi somatique : du TSO, des complications
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