44 : Risque et conduite suicidaires chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte : identification et prise en charge
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Objectifs
- Savoir détecter les situations à risque suicidaire chez l’enfant, chez l’adolescent et chez l’adulte
- Argumenter les principes de la prévention et de la prise en charge
Définitions
- Suicide : mort volontaire → sujet suicidé
- Tentative de suicide : sujet met sciemment sa vie en danger sans aboutir à la mort → sujet suicidant
- Idées suicidaires : désir de morts avec risque de passage à l'acte → sujet suicidaire
- Equivalents suicidaires : conduites à risque non-liées à un raisonnement conscient mais mettant la vie en danger : toxiques dangereux, pratiques sexuelles à risque, automutilations
- Conduites suicidaires : ensemble nosographique (idées suicidaires, tentatives de suicide, suicides, équivalents suicidaires)
Epidémiologie
Descriptive
- Suicides :
- 10000 suicides/an en France, 3ème cause de mortalité prématurée
- Prédominance masculine et chez les sujets âgés
- Tentatives de suicide :
- 160000/an, prédominance féminine
- Risque principal = récidive, la TS est un facteur de risque majeur de suicide
- Idées suicidaires : 15% de prévalence, risque de passage à l'acte si idées persistantes
Analytique : facteurs de risque
- Facteurs de risque primaires
- Trouble psychiatrique quel qu'il soit : dépression, schizophrénie, alcoolisme, trouble anxieux, personnalité pathologique
- Antécédent personnel de TS
- ATCD familiaux de TS et suicide
- Intention suicidaire clairement exprimée
- Impulsivité
- Secondaires (peu significatifs en l'absence de FdR primaire) :
- Pertes parentales précoces
- Isolement social
- Chômage
- Difficultés financières
- Evénements de vie négatifs...
- Tertiaires :
- Sexe masculin
- Adolescent, sujet âgé
- Périodes à risque : fêtes, période prémenstruelle
- Facteurs de protection : étayage familial ou amical de qualité
Crise suicidaire
Diagnostic
- Crise psychique dont le risque majeur est le suicide
- Concerne les patients avec idées suicidaires envahissantes et ceux venant de faire une TS
- Entretien psychiatrique :
- Au calme, en sécurité
- Aborder le sujet des idées suicidaires par des questions simples
- Rechercher des facteurs précipitants et protecteurs
- Préciser le contexte
- Entretien avec l'entourage
- Signes évocateurs :
- Rupture avec l'état antérieur
- Verbalisation d'idées suicidaires (plus ou moins explicites)
- Attitudes de détresse : anxiété, prostration, refus du contact des proches, désinvestissement des centres d'intérêt, comportement impulsif, absentéisme professionnel, toxiques
- Distorsions cognitives : incurabilité, incapacité à réagir, dévalorisation
- Préparatifs du décès : recherche d'un modus operandi, testament, dons d'objets, discours d'adieu
- Se méfier d'une accalmie soudaine et inexpliquée (résolution suicidaire)
Cas particuliers
Enfant
- Verbalisation rare
- Signes indirects de préoccupations morbides :
- Dessins/chansons sur le thèmle de la mort
- Isolement, repli
- Plaintes somatiques multiples
- Troubles du sommeil, de l'attention, cauchemars
- Facteurs de vulnérabilité : décès d'un proche, éclatement familial, maltraitance
- Conduite à tenir : ne pas intervenir seul, verbaliser avec l'enfant, mise en relation avec le médecin traitant/pédiatre
Adolescent
- Verbalisations fréquentes d'IDS, parfois banalisées, inquiétantes si répétées et sans rapport avec un "chantage" affectif
- Comportement : fléchissement scolaire, trouble des conduites, usage massif de stupéfiants
- Facteurs de vulnérabilité : déception sentimentale, difficultés scolaires, rapports conflictuels avec les parents
- Conduite à tenir : climat d'empathie, accompagner dans une démarche de soins, travail en réseaux
Personne âgée
- Verbalisation souvent allusive et banalisée
- Désinvestissement des hobbies, prostration, fuite du contact, refus de soins
- Facteurs de vulnérabilité : décès du conjoint, pathologie chronique, institutionnalisation
- Conduite à tenir : avis gérontopsychiatrique, rechercher une maladie organique ou une maltraitance, mesures de sécurité (écarter les médicaments, etc.)
Evaluation du risque immédiat
- Evaluation RUD : Risque théorique, Urgence, Dangerosité
- Risque théorique :
- Facteurs de risque primaires, secondaires et tertiaires
- Facteurs de vulnérabilité, facteurs déclenchants
- Facteurs de protection
- Urgence et dangerosité :
- Niveau de souffrance : désespoir, repli, dévalorisation, culpabilité
- Degré d'intentionnalité
- Degré d'impulsivité
- Evénement précipitant
- Moyens létaux à disposition
- Qualité de l'entourage : protecteur ou aggravant
Moyen mnémotechnique : Urgence et dangerosité de la crise suicidaire
IMPIES : Intentionnalité, Moyens, Précipitant, Impulsivité, Etayage, Souffrance
Prise en charge
- Urgence
Traitement symptomatique
- Traitement anxiolytique et/ou sédatif
- Anxiété prédominante :
- Antihistaminique type hydroxyzine (Atarax)
- Ou benzodiazépines type oxazépam (Seresta)
- Agitation prédominante :
- Neuroleptique sédatif (Loxapine (Loxapac)) per os ou IM
Orientation
Hospitalisation
- Indications :
- Urgence élevée
- Suicide planifié
- Moyens envisagés disponibles
- Impulsivité
- Affects inexprimés
- Troubles importants du jugement
- Refus de coopération aux soins ambulatoires
- Si possible libre, sinon sous contrainte
- Mesures de prévention :
- Ouverture limitée des fenêtres
- Suppression des moyens de pendaison
- Inventaire des effets du patient
- Chambre près des postes de soins
- Médicaments pris en présence de l'infirmière
Suivi ambulatoire
- Risque faible ou moyen
- Sujet coopérant
- Entourage de qualité
- Nouvel entretien à courte échéance : 24-48h
Suivi au long cours
- Mettre en place un suivi immédiat pour prévenir la récidive
- Trouble psychiatrique connu : réévaluer le traitement, éducation du patient
- Découverte d'une pathologie psychiatrique sous-jacente : mise en route d'un traitement, suivi spécialisé
- Crise psychosociale sans pathologie psychiatrique : proposer un suivi psychothérapeutique, associer l'entourage
- Education du patient :
- Conduite à tenir en cas de récidive : ne pas rester seul, verbaliser, consulter rapidement
- Mise en place d'un réseau de soins