44 : Risque et conduite suicidaires chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte : identification et prise en charge

Objectifs

• Savoir détecter les situations à risque suicidaire chez l’enfant, chez l’adolescent et chez l’adulte
• Argumenter les principes de la prévention et de la prise en charge

Définitions

• Suicide : mort volontaire → sujet suicidé
• Tentative de suicide : sujet met sciemment sa vie en danger sans aboutir à la mort → sujet suicidant
• Idées suicidaires : désir de morts avec risque de passage à l'acte → sujet suicidaire
• Equivalents suicidaires : conduites à risque non-liées à un raisonnement conscient mais mettant la vie en danger : toxiques dangereux, pratiques sexuelles à risque, automutilations
• Conduites suicidaires : ensemble nosographique (idées suicidaires, tentatives de suicide, suicides, équivalents suicidaires)

Epidémiologie

Descriptive

• Suicides :
  • 10000 suicides/an en France, 3^ème cause de mortalité prématurée
  • Prédominance masculine et chez les sujets âgés
• Tentatives de suicide :
  • 160000/an, prédominance féminine
  • Risque principal = récidive, la TS est un facteur de risque majeur de suicide
• Idées suicidaires : 15% de prévalence, risque de passage à l'acte si idées persistantes

Analytique : facteurs de risque

• Facteurs de risque primaires
  • Trouble psychiatrique quel qu'il soit : dépression, schizophrénie, alcoolisme, trouble anxieux, personnalité pathologique
  • Antécédent personnel de TS
  • ATCD familiaux de TS et suicide
  • Intention suicidaire clairement exprimée
  • Impulsivité
• Secondaires (peu significatifs en l'absence de FdR primaire) :
  • Pertes parentales précoces
  • Isolement social
  • Chômage
  • Difficultés financières
  • Evénements de vie négatifs...
• Tertiaires :
  • Sexe masculin
  • Adolescent, sujet âgé
  • Périodes à risque : fêtes, période prémenstruelle
• Facteurs de protection : étayage familial ou amical de qualité

Crise suicidaire

Diagnostic

• Crise psychique dont le risque majeur est le suicide
• Concerne les patients avec idées suicidaires envahissantes et ceux venant de faire une TS
• Entretien psychiatrique :
  • Au calme, en sécurité
  • Aborder le sujet des idées suicidaires par des questions simples
  • Rechercher des facteurs précipitants et protecteurs
  • Préciser le contexte
  • Entretien avec l'entourage
• Signes évocateurs :
  • Rupture avec l'état antérieur
  • Verbalisation d'idées suicidaires (plus ou moins explicites)
  • Attitudes de détresse : anxiété, prostration, refus du contact des proches, désinvestissement des centres d'intérêt, comportement impulsif, absentéisme professionnel, toxiques
  • Distorsions cognitives : incurabilité, incapacité à réagir, dévalorisation
  • Préparatifs du décès : recherche d'un modus operandi, testament, dons d'objets, discours d'adieu
• Se méfier d'une accalmie soudaine et inexpliquée (résolution suicidaire)

Cas particuliers

Enfant

• Verbalisation rare
• Signes indirects de préoccupations morbides :
  • Dessins/chansons sur le thème de la mort
  • Isolement, repli
  • Plaintes somatiques multiples
  • Troubles du sommeil, de l'attention, cauchemars
• Facteurs de vulnérabilité : décès d'un proche, éclatement familial, maltraitance
• Conduite à tenir : ne pas intervenir seul, verbaliser avec l'enfant, mise en relation avec le médecin traitant/pédiatre

Adolescent

• Verbalisations fréquentes d'IDS, parfois banalisées, inquiétantes si répétées et sans rapport avec un "chantage" affectif
• Comportement : fléchissement scolaire, trouble des conduites, usage massif de stupéfiants
• Facteurs de vulnérabilité : déception sentimentale, difficultés scolaires, rapports conflictuels avec les parents
• Conduite à tenir : climat d'empathie, accompagner dans une démarche de soins, travail en réseaux

Personne âgée

• Verbalisation souvent allusive et banalisée
• Désinvestissement des hobbies, prostration, fuite du contact, refus de soins
• Facteurs de vulnérabilité : décès du conjoint, pathologie chronique, institutionnalisation
• Conduite à tenir : avis gérontopsychiatrique, rechercher une maladie organique ou une maltraitance, mesures de sécurité (écarter les médicaments, etc.)

Evaluation du risque immédiat

• Evaluation RUD : Risque théorique, Urgence, Dangerosité
• Risque théorique :
  • Facteurs de risque primaires, secondaires et tertiaires
  • Facteurs de vulnérabilité, facteurs déclenchants
  • Facteurs de protection
• Urgence et dangerosité :
  • Niveau de souffrance : désespoir, repli, dévalorisation, culpabilité
  • Degré d'intentionnalité
  • Degré d'impulsivité
  • Evénement précipitant
  • Moyens létaux à disposition
  • Qualité de l'entourage : protecteur ou aggravant

Moyen mnémotechnique : Urgence et dangerosité de la crise suicidaire

IMPIES : Intentionnalité, Moyens, Précipitant, Impulsivité, Etayage, Souffrance

Prise en charge

• Urgence

Traitement symptomatique

• Traitement anxiolytique et/ou sédatif
• Anxiété prédominante :
  • Antihistaminique type hydroxyzine (Atarax)
  • Ou benzodiazépines type oxazépam (Seresta)
• Agitation prédominante :
  • Neuroleptique sédatif (Loxapine (Loxapac)) per os ou IM

Orientation

Hospitalisation

• Indications :
  • Urgence élevée
  • Suicide planifié
  • Moyens envisagés disponibles
  • Impulsivité
  • Affects inexprimés
  • Troubles importants du jugement
  • Refus de coopération aux soins ambulatoires
• Si possible libre, sinon sous contrainte
• Mesures de prévention :
  • Ouverture limitée des fenêtres
  • Suppression des moyens de pendaison
  • Inventaire des effets du patient
  • Chambre près des postes de soins
  • Médicaments pris en présence de l'infirmière

Suivi ambulatoire

• Risque faible ou moyen
• Sujet coopérant
• Entourage de qualité
• Nouvel entretien à courte échéance : 24-48h

Suivi au long cours

• Mettre en place un suivi immédiat pour prévenir la récidive
• Trouble psychiatrique connu : réévaluer le traitement, éducation du patient
• Découverte d'une pathologie psychiatrique sous-jacente : mise en route d'un traitement, suivi spécialisé
• Crise psychosociale sans pathologie psychiatrique : proposer un suivi psychothérapeutique, associer l'entourage
• Education du patient :
  • Conduite à tenir en cas de récidive : ne pas rester seul, verbaliser, consulter rapidement
  • Mise en place d'un réseau de soins