42 : Troubles du comportement alimentaire de l’enfant et de l’adulte : Différence entre versions
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Version du 24 février 2014 à 11:05
Sommaire
Objectifs
- Expliquer les principales modalités d’une hygiène alimentaire correcte
- Diagnostiquer une anorexie mentale et une boulimie
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Physiologie de l'alimentation
- Fonctions :
- Nutritionnelle : apports de nutriments nécessaires au maintien de l'homéostasie et à la croissance et au développement chez l'enfant
- Sociale : place des repas dans les représentations sociales
- Régulation :
- Physiologique :
- Faim : sensation de besoin de nourriture, médiée par l'insuline et la ghréline
- Soif : sensation de besoin d'apport hydrique
- Satiété : sensation commandant l'arrêt des apports alimentaires, médiée par la leptine
- Sociale :
- Fonction de l'apprentissage alimentaire
- Nombre et heure des repas fixés
- Composition standardisée des denrées
- Individuelle :
- Préférences alimentaires
- Principes moraux, de modération ou non
- Choix culturels (ex : végétarisme)
- Physiologique :
Comportement alimentaire normal
- Remplit les impératifs physiologiques de croissance ou de maintien de l'homéostasie
- Conforme aux habitudes de la société humaine dans laquelle le sujet évolue
Comportement alimentaire pathologique
- Déséquilibres alimentaires : conduites n'entraînant pas de souffrance psychique mais à risque de complications somatiques
- Troubles secondaires à des contraintes économiques ou sociales
- Troubles du comportement alimentaire :
- Altérations profondes du comportement alimentaires
- Importante souffrance psychique associée
- Altération qualitative et quantitative de l'alimentation
- Conséquences somatiques ++
Anorexie mentale
Physiopathologie
- Réduction volontaire des apports alimentaires sous-tendue par une altération profonde de l'image corporelle
- 1% des adolescentes caucasiennes, 90% de femmes
- 20% de mortalité
- Multifactorielle :
- Facteurs psychologiques : troubles du développement, troubles familiaux (schéma parental déséquilibre, rejet du corps, refus de la transformation pubertaire)
- Facteurs biologiques : anomalies de la leptine, de la ghréline
- Facteurs génétiques (prédisposition)
- Facteurs socioculturels
- Troubles psychiatriques associés :
- Dépression
- Troubles anxieux (TOC, phobie sociale)
- Addiction
- Troubles des conduites
- Troubles de la personnalité de type obsessionnel ou borderline
Diagnostic positif
Critères DSM
- Refus de maintenir un poids ≥ au poids minimal normal pour l'âge et la taille (IMC < 17,5 kg/m² ++)
- Peur intense de prendre du poids
- Altération de la perception de la forme ou de la taille du corps
- Aménorrhée (DSM-IV seulement)
Trépied clinique
- Anorexie :
- Restriction volontaire de l'alimentation d'aggravation progressive
- Préoccupation concernant les apports énergétiques
- Tris alimentaires
- Rites alimentaires
- Réduction des apports
- Parfois accès boulimiques compensateurs
- Conduites aberrantes de perte pondérale :
- Vomissements provoqués
- Prise de diurétiques, laxatifs, extraits thyroïdiens, coupe-faims
- Activité sportive intensive
- Signes physiques associés :
- Constipation
- Syndromes carentiels
- Altérations dentaires
- Hypertrophie parotidienne
- Amaigrissement :
- Secondaire, important, rapide
- Banalisé ou rationalisé
- Sous-estimé par l'entourage et dissimulé par la patiente
- Conduites d'esquive lors des pesées
- Conséquences somatiques :
- Perte des caractères sexuels secondaires féminins
- Fonte des réserves graisseuses : seins, hanches, fesses, joues ; yeux enfoncés, nez pincé
- Troubles trophiques : cheveux secs, ternes et cassants ; ongles striés, acrocyanose, lanugo, œdèmes carentiels
- Hypotension, bradycardie, hypothermie
- Asthénie n'apparaît qu'à un stade tardif
- IMC < 17,5 kg/m²
- Aménorrhée :
- Inconstante notamment au début
- Primaire ou secondaire
- Vécue avec indifférence
- Hypogonadisme hypogonadotrope secondaire au déficit énergétique
Troubles associés
- Psychologiques :
- Anosognosie
- Dysmorphophobie : méconnaissance de la maigreur, peur de grossir, dégoût de son propre corps
- Faible estime de soi
- Traits obsessionnels : pensée inflexible, perfectionnisme
- Recherche de contrôle
- Comportementaux :
- Hyperactivité physique
- Surinvestissement intellectuel
- Altération de la sexualité : désinvestissement ou hyperactivité sur un mode de désaffectivité
- Symptômes dépressifs ou anxieux selon les troubles associés
- Retentissement somatique :
- Anémie carentielle : fer, folates, vitamines B
- Insuffisance rénale fonctionnelle
- Désordres hydroélectrolytiques : hypocalcémie, hypokaliémie
- Complications cardiovasculaires : hypotension, TdR sur hypokaliémie
- Altérations dentaires
- Ostéoporose
- Immunodépression relative
- Infertilité
Formes cliniques
- Forme restrictive pure : pas d'accès boulimique ou de vomissement ; trait de personnalité obsessionnelle ++
- Anorexie-boulimie avec vomissements : mauvais pronostic
- Anorexie de l'enfant pré-pubère :
- Sex ratio = 1
- Refus alimentaire + comportement hyperactif
- Risque de retard staturopondéral et d'aménorrhée primaire
- Chez l'homme : mauvais pronostic, forme psychotique ++
Diagnostic différentiel
- Troubles psychiatriques (peuvent précéder l'AN ou en être la conséquence → importance de l'anamnèse) :
- Pathologie somatique anorexigène :
- Absence d'autres symptômes psychiatriques
- Examen clinique complet
- Tumeur cérébrale
- Hyperthyroïdie
Prise en charge
Bilan du retentissement
- Examen clinique complet
- Biologie :
- Hémogramme, hémostase
- Glycémie, bilan lipidique
- Ionogramme, calcémie, phosphorémie
- Créatinine, urée
- CRP
- Bilan hépatique
- Protidémie, albuminémie, pré-albuminémie
- TSH
- Recherche de toxiques sanguins et urinaires
- ECG
- Ostéodensitométrie
- A discuter :
- Impédancemétrie
- Imagerie cérébrale (diagnostic différentiel)
Prise en charge thérapeutique
- Objectifs :
- Renutrition
- Retour à un poids normal
- Normalisation du comportement alimentaire
- Correction des troubles psycho-comportementaux associés
- Prévention/correction des conséquences somatiques
- Insertion socioprofessionnelle
- Prise en charge multidisciplinaire
- Durée moyenne : 4 mois
- Principes :
- Carde humain : ne pas juger ou stigmatiser, ne pas encourager les conduites pathologiques
- Contrat thérapeutique : isolement initial, contrats de poids, renforçateurs positifs (libertés si prise pondérale) ou négatifs
Indications d'hospitalisation[1]
- Somatiques :
- Anamnestiques :
- Perte de poids rapide
- Aphagie totale
- Lipothymie, syncope
- Vomissements incoercibles
- Asthénie exprimée par le patient
- Cliniques :
- Signes cliniques de déshydratation
- IMC < 14 kg/m²
- Confusion
- Syndrome occlusif
- Hypothermie (< 35°C), hypotension (< 9/6), bradycardie (< 40 bpm)
- Paracliniques :
- Cétonurie, hypoglycémie < 0,6 g/L
- Troubles hydroélectrolytiques ou métaboliques sévères
- Cytolyse hépatique importante
- Insuffisance rénale
- Leucopénie < 1 G/L (ou neutropénie < 0,5 G/L)
- Thrombopénie
- Anamnestiques :
- Psychiatriques :
- Risque suicidaire élevé
- Comorbidités psychiatriques importantes
- AN sévère : nécessité de renutrition par SNG, hyperactivité physique importante, pensées obsédantes fortes, conduites de purge intenses et incontrôlables
- Impossibilité de prise en charge ambulatoire : échec, patient non motivé
- Environnementaux :
- Epuisement familial, entourage désinvesti ou nuisible
- Isolement sanitaire
- Echec des soins ambulatoires
Prise en charge diététique
- Renutrition :
- Per os ou par SNG
- Prudente et progressive
- Risque de syndrome de renutrition : cytolyse hépatique, troubles de l'hémostase et hypophosphorémie avec risque de troubles du rythme
- Rééducation nutritionnelle :
- Bilan diététique des conduites alimentaires
- Réintroduction progressive des aliments évités
- Diversification alimentaire
- Supplémentation nutritionnelle si besoin
Traitements médicamenteux
- Peu efficaces sur l'anorexie mentale en elle-même
- Surtout en cas de troubles psychiatriques associés (ATD, NLP)
- Risque de réaction anxio-dépressive à la reprise de poids → traitement médicamenteux à discuter
Psychothérapie
- Objectifs :
- Renforcement du Moi
- Soutien
- Déculpabilisation
- Réinstauration du plaisir
- Nécessite une patiente motivée avec capacités de changements
- Approche comportementale :
- Identification/correction des idées erronées sur l'alimentation et la perception corporelle
- Conditionnement opérant, systèmes renforçateurs
- Ateliers repas
- Psychothérapie de soutien systématique
- Entretiens motivationnels
- Thérapie de groupe
- Thérapie familiale
- Thérapie à médiation corporelle
Surveillance et mesures associées
- Consultations régulières :
- Contrôle du poids
- Examen physique
- Recherche d'une rechute anorexique
- Recherche de complications boulimiques
- Recherche de complications dépressives ou anxieuses
- Ateliers nutritionnels ambulatoires
- Psychothérapie de groupe
- Association de malades
- Soutien de l'entourage
Pronostic
- Spontané :
- Enkystement du trouble
- Rémission spontanée rare
- Décès : suicide, complication cardiaque, infection
- Désinsertion socioprofessionnelle
- Complications somatiques et psychiatriques
- Sous traitement :
- Règle des 3 tiers (guérison/chronicité/décès)
- Facteurs de mauvais pronostic :
- Début tardif
- Perte de poids importante
- Délai de prise en charge important
- Association boulimie/vomissements
- Mauvaise adhésion au traitement
- Sexe masculin
Boulimie
Physiopathologie
- Répétition de crises de boulimie avec conduites compensatoires
- Crise de boulimie : absorption sur une courte période d'une quantité de nourriture supérieure à la normale
- Terrain : femme jeune, niveau intellectuel supérieur à la moyenne
- 4% des femmes
- Fréquence d'événements déclenchants : régime restrictif, traumatisme psychique
- 1% de décès
- Multifactorielle :
- Troubles anxio-dépressifs avec comportements compensatoires
- Carence narcissique avec sentiment de vide comblé par l'apport alimentaire
- Prédisposition génétique
- Troubles psychiatriques associés :
- Dépression, troubles anxio-dépressifs
- Addiction (alcool ++)
- Trouble de la personnalité borderline
- Automutilations, actes impulsifs, kleptomanie
Diagnostic
Critères DSM
- Répétition de crises de boulimie ≥ 2/semaine pendant ≥ 3 mois
- Comportements compensatoires pour prévenir la prise de poids
- Trouble de l'estime de soi
- Conscience douloureuse du trouble : honte, dissimulation
Clinique
- Crise boulimique :
- Craving initial
- Absorption de nourriture : quantités anormalement élevées, aliments à haute teneur calorique, en un temps restreint
- Sentiment de honte et de culpabilité au décours
- Entre les crises :
- Vomissements provoqués par peur de l'obésité
- Prise de laxatifs, diurétiques
- Restriction alimentaire entre les crises parfois
- Poids souvent normal
- Troubles psychologiques :
- Autodépréciation
- Impulsivité
- Auto-agressivité
- Addictions fréquentes
Prise en charge
Bilan du retentissement
- Examen clinique complet
- Biologie :
- Hémogramme, hémostase
- Glycémie, bilan lipidique
- Ionogramme, calcémie, phosphorémie
- Créatinine, urée
- CRP
- Bilan hépatique
- Protidémie, albuminémie, pré-albuminémie
- TSH
- Recherche de toxiques sanguins et urinaires
- ECG
- A discuter : imagerie cérébrale (diagnostic différentiel)
Traitement
- Objectifs :
- Arrêt des crises
- Minimisation des comportements à risque
- Traitement des comorbidités psychiatriques
- Psychothérapie :
- Comportementale :
- Recherche des circonstances favorisantes
- Techniques de désamorçage en cas de signes annonciateurs
- Techniques de relaxation
- De groupe : psychoéducation, affirmation de soi
- Comportementale :
- Pharmacologique :
- Antidépresseurs (ISRS) associés à la psychothérapie : actifs sur la composante anxio-dépressive
- Supplémentation potassique en cas de pérennisation des crises
- Rééducation nutritionnelle :
- Diversification et pondération alimentaire
- Rééducation au plaisir de mange
Pronostic
- Evolution chronique
- Retentissement socioprofessionnel faible en général
- Complications :
- Somatiques :
- Vomissements : hypokaliémie et ses complications (TdR ++), œsophagite peptique, lésions dentaires
- Métaboliques : obésité, diabète, dyslipidémie, hyperuricémie
- Psychiatriques :
- Somatiques :
Autres
Pica
- Ingestion répétée de substances non nutritives
- Enfant jeune
- Physiopathologie :
- Carence affective
- Carence nutritionnelle (zinc, fer)
- Retard de développement
- Psychose infantile
- Régression spontanée à l'adolescence
- Traitement : de la cause, psychothérapie
Mérycisme
- Régurgitation et réingestion du bol alimentaire
- Association fréquente à l'anorexie et à la boulimie
- Parfois isolé (enfant ++)
- Complications : dénutrition, déshydratation, retard de développement
- Traitement : psychothérapie d'inspiration comportementale
Potomanie
- Absorption quotidienne d'une quantité anormale d'eau
- Polyurie secondaire
- Adulte +++, psychose +++
- Diagnostic différentiel : diabète insipide (polyurie puis polydipsie et non l'inverse ; test de restriction hydrique pour étudier la capacité à concentrer les urines)
- Risque de destruction néphronique et d'insuffisance rénale
- Traitement : psychothérapies comportementales