42 : Troubles du comportement alimentaire de l’enfant et de l’adulte

Objectifs

• Expliquer les principales modalités d’une hygiène alimentaire correcte
• Diagnostiquer une anorexie mentale et une boulimie
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiologie de l'alimentation

• Fonctions :
  • Nutritionnelle : apports de nutriments nécessaires au maintien de l'homéostasie, à la croissance et au développement chez l'enfant
  • Sociale : place des repas dans les représentations sociales
• Régulation :
  • Physiologique :
    • Faim : sensation de besoin de nourriture, médiée par l'insuline et la ghréline
    • Soif : sensation de besoin d'apport hydrique
    • Satiété : sensation commandant l'arrêt des apports alimentaires, médiée par la leptine
  • Sociale :
    • Fonction de l'apprentissage alimentaire
    • Nombre et heure des repas fixés
    • Composition standardisée des denrées
  • Individuelle :
    • Préférences alimentaires
    • Principes moraux, de modération ou non
    • Choix culturels (ex : végétarisme)

Comportement alimentaire normal

• Remplit les impératifs physiologiques de croissance ou de maintien de l'homéostasie
• Conforme aux habitudes de la société humaine dans laquelle le sujet évolue

Comportement alimentaire pathologique

• Déséquilibres alimentaires : conduites n'entraînant pas de souffrance psychique mais à risque de complications somatiques
• Troubles secondaires à des contraintes économiques ou sociales
• Troubles du comportement alimentaire :
  • Altérations profondes du comportement alimentaire
  • Importante souffrance psychique associée
  • Altération qualitative et quantitative de l'alimentation
  • Conséquences somatiques ++

Anorexie mentale

Physiopathologie

• Réduction volontaire des apports alimentaires sous-tendue par une altération profonde de l'image corporelle
• 1% des adolescentes caucasiennes, 90% de femmes
• 20% de mortalité
• Multifactorielle :
  • Facteurs psychologiques : troubles du développement, troubles familiaux (schéma parental déséquilibre, rejet du corps, refus de la transformation pubertaire)
  • Facteurs biologiques : anomalies de la leptine, de la ghréline
  • Facteurs génétiques (prédisposition)
  • Facteurs socioculturels
• Troubles psychiatriques associés :
  • Dépression
  • Troubles anxieux (TOC, phobie sociale)
  • Addiction
  • Troubles des conduites
  • Troubles de la personnalité de type obsessionnel ou borderline

Diagnostic positif

Critères DSM

• Refus de maintenir un poids ≥ au poids minimal normal pour l'âge et la taille (IMC < 17,5 kg/m² ++)
• Peur intense de prendre du poids
• Altération de la perception de la forme ou de la taille du corps
• Aménorrhée (DSM-IV seulement)

Trépied clinique

• Anorexie :
  • Restriction volontaire de l'alimentation d'aggravation progressive
  • Préoccupation concernant les apports énergétiques
  • Tris alimentaires
  • Rites alimentaires
  • Réduction des apports
  • Parfois accès boulimiques compensateurs
  • Conduites aberrantes de perte pondérale :
    • Vomissements provoqués
    • Prise de diurétiques, laxatifs, extraits thyroïdiens, coupe-faims
    • Activité sportive intensive
  • Signes physiques associés :
    • Constipation
    • Syndromes carentiels
    • Altérations dentaires
    • Hypertrophie parotidienne
• Amaigrissement :
  • Secondaire, important, rapide
  • Banalisé ou rationalisé
  • Sous-estimé par l'entourage et dissimulé par la patiente
  • Conduites d'esquive lors des pesées
  • Conséquences somatiques :
    • Perte des caractères sexuels secondaires féminins
    • Fonte des réserves graisseuses : seins, hanches, fesses, joues ; yeux enfoncés, nez pincé
    • Troubles trophiques : cheveux secs, ternes et cassants ; ongles striés, acrocyanose, lanugo, œdèmes carentiels
    • Hypotension, bradycardie, hypothermie
    • Asthénie n'apparaît qu'à un stade tardif
  • IMC < 17,5 kg/m²
• Aménorrhée :
  • Inconstante notamment au début
  • Primaire ou secondaire
  • Vécue avec indifférence
  • Hypogonadisme hypogonadotrope secondaire au déficit énergétique

Troubles associés

• Psychologiques :
  • Anosognosie
  • Dysmorphophobie : méconnaissance de la maigreur, peur de grossir, dégoût de son propre corps
  • Faible estime de soi
  • Traits obsessionnels : pensée inflexible, perfectionnisme
  • Recherche de contrôle
• Comportementaux :
  • Hyperactivité physique
  • Surinvestissement intellectuel
  • Altération de la sexualité : désinvestissement ou hyperactivité sur un mode de désaffectivité
• Symptômes dépressifs ou anxieux selon les troubles associés
• Retentissement somatique :
  • Anémie carentielle : fer, folates, vitamines B
  • Insuffisance rénale fonctionnelle
  • Désordres hydroélectrolytiques : hypocalcémie, hypokaliémie
  • Complications cardiovasculaires : hypotension, TdR sur hypokaliémie
  • Altérations dentaires
  • Ostéoporose
  • Immunodépression relative
  • Infertilité

Formes cliniques

• Forme restrictive pure : pas d'accès boulimique ou de vomissement ; trait de personnalité obsessionnelle ++
• Anorexie-boulimie avec vomissements : mauvais pronostic
• Anorexie de l'enfant pré-pubère :
  • Sex ratio = 1
  • Refus alimentaire + comportement hyperactif
  • Risque de retard staturopondéral et d'aménorrhée primaire
• Chez l'homme : mauvais pronostic, forme psychotique ++

Diagnostic différentiel

• Troubles psychiatriques (peuvent précéder l'AN ou en être la conséquence → importance de l'anamnèse) :
  • Dépression
  • Schizophrénie
  • TOC
  • Troubles de la personnalité
• Pathologie somatique anorexigène :
  • Absence d'autres symptômes psychiatriques
  • Examen clinique complet
  • Tumeur cérébrale
  • Hyperthyroïdie

Prise en charge

Bilan du retentissement

• Examen clinique complet
• Biologie :
  • Hémogramme, hémostase
  • Glycémie, bilan lipidique
  • Ionogramme, calcémie, phosphorémie
  • Créatinine, urée
  • CRP
  • Bilan hépatique
  • Protidémie, albuminémie, pré-albuminémie
  • TSH
  • Recherche de toxiques sanguins et urinaires
• ECG
• Ostéodensitométrie
• A discuter :
  • Impédancemétrie
  • Imagerie cérébrale (diagnostic différentiel)

Prise en charge thérapeutique

• Objectifs :
  • Renutrition
  • Retour à un poids normal
  • Normalisation du comportement alimentaire
  • Correction des troubles psycho-comportementaux associés
  • Prévention/correction des conséquences somatiques
  • Insertion socioprofessionnelle
• Prise en charge multidisciplinaire
• Durée moyenne : 4 mois
• Principes :
  • Carde humain : ne pas juger ou stigmatiser, ne pas encourager les conduites pathologiques
  • Contrat thérapeutique : isolement initial, contrats de poids, renforçateurs positifs (libertés si prise pondérale) ou négatifs

Indications d'hospitalisation

• Somatiques :
  • Anamnestiques :
    • Perte de poids rapide
    • Aphagie totale
    • Lipothymie, syncope
    • Vomissements incoercibles
    • Asthénie exprimée par le patient
  • Cliniques :
    • Signes cliniques de déshydratation
    • IMC < 14 kg/m²
    • Confusion
    • Syndrome occlusif
    • Hypothermie (< 35°C), hypotension (< 9/6), bradycardie (< 40 bpm)
  • Paracliniques :
    • Cétonurie, hypoglycémie < 0,6 g/L
    • Troubles hydroélectrolytiques ou métaboliques sévères
    • Cytolyse hépatique importante
    • Insuffisance rénale
    • Leucopénie < 1 G/L (ou neutropénie < 0,5 G/L)
    • Thrombopénie
• Psychiatriques :
  • Risque suicidaire élevé
  • Comorbidités psychiatriques importantes
  • AN sévère : nécessité de renutrition par SNG, hyperactivité physique importante, pensées obsédantes fortes, conduites de purge intenses et incontrôlables
  • Impossibilité de prise en charge ambulatoire : échec, patient non motivé
• Environnementaux :
  • Epuisement familial, entourage désinvesti ou nuisible
  • Isolement sanitaire
  • Echec des soins ambulatoires

Prise en charge diététique

• Renutrition :
  • Per os ou par SNG
  • Prudente et progressive
  • Risque de syndrome de renutrition : cytolyse hépatique, troubles de l'hémostase et hypophosphorémie avec risque de troubles du rythme
• Rééducation nutritionnelle :
  • Bilan diététique des conduites alimentaires
  • Réintroduction progressive des aliments évités
  • Diversification alimentaire
  • Supplémentation nutritionnelle si besoin

Traitements médicamenteux

• Peu efficaces sur l'anorexie mentale en elle-même
• Surtout en cas de troubles psychiatriques associés (ATD, NLP)
• Risque de réaction anxio-dépressive à la reprise de poids → traitement médicamenteux à discuter

Psychothérapie

• Objectifs :
  • Renforcement du Moi
  • Soutien
  • Déculpabilisation
  • Réinstauration du plaisir
• Nécessite une patiente motivée avec capacités de changements
• Approche comportementale :
  • Identification/correction des idées erronées sur l'alimentation et la perception corporelle
  • Conditionnement opérant, systèmes renforçateurs
  • Ateliers repas
• Psychothérapie de soutien systématique
• Entretiens motivationnels
• Thérapie de groupe
• Thérapie familiale
• Thérapie à médiation corporelle

Surveillance et mesures associées

• Consultations régulières :
  • Contrôle du poids
  • Examen physique
  • Recherche d'une rechute anorexique
  • Recherche de complications boulimiques
  • Recherche de complications dépressives ou anxieuses
• Ateliers nutritionnels ambulatoires
• Psychothérapie de groupe
• Association de malades
• Soutien de l'entourage

Pronostic

• Spontané :
  • Enkystement du trouble
  • Rémission spontanée rare
  • Décès : suicide, complication cardiaque, infection
  • Désinsertion socioprofessionnelle
  • Complications somatiques et psychiatriques
• Sous traitement :
  • Règle des 3 tiers (guérison/chronicité/décès)
  • Facteurs de mauvais pronostic :
    • Début tardif
    • Perte de poids importante
    • Délai de prise en charge important
    • Association boulimie/vomissements
    • Mauvaise adhésion au traitement
    • Sexe masculin

Boulimie

Physiopathologie

• Répétition de crises de boulimie avec conduites compensatoires
• Crise de boulimie : absorption sur une courte période d'une quantité de nourriture supérieure à la normale
• Terrain : femme jeune, niveau intellectuel supérieur à la moyenne
• 4% des femmes
• Fréquence d'événements déclenchants : régime restrictif, traumatisme psychique
• 1% de décès
• Multifactorielle :
  • Troubles anxio-dépressifs avec comportements compensatoires
  • Carence narcissique avec sentiment de vide comblé par l'apport alimentaire
  • Prédisposition génétique
• Troubles psychiatriques associés :
  • Dépression, troubles anxio-dépressifs
  • Addiction (alcool ++)
  • Trouble de la personnalité borderline
  • Automutilations, actes impulsifs, kleptomanie

Diagnostic

Critères DSM

• Répétition de crises de boulimie ≥ 2/semaine pendant ≥ 3 mois
• Comportements compensatoires pour prévenir la prise de poids
• Trouble de l'estime de soi
• Conscience douloureuse du trouble : honte, dissimulation

Clinique

• Crise boulimique :
  • Craving initial
  • Absorption de nourriture : quantités anormalement élevées, aliments à haute teneur calorique, en un temps restreint
  • Sentiment de honte et de culpabilité au décours
• Entre les crises :
  • Vomissements provoqués par peur de l'obésité
  • Prise de laxatifs, diurétiques
  • Restriction alimentaire entre les crises parfois
  • Poids souvent normal
• Troubles psychologiques :
  • Autodépréciation
  • Impulsivité
  • Auto-agressivité
  • Addictions fréquentes

Prise en charge

Bilan du retentissement

• Examen clinique complet
• Biologie :
  • Hémogramme, hémostase
  • Glycémie, bilan lipidique
  • Ionogramme, calcémie, phosphorémie
  • Créatinine, urée
  • CRP
  • Bilan hépatique
  • Protidémie, albuminémie, pré-albuminémie
  • TSH
  • Recherche de toxiques sanguins et urinaires
• ECG
• A discuter : imagerie cérébrale (diagnostic différentiel)

Traitement

• Objectifs :
  • Arrêt des crises
  • Minimisation des comportements à risque
  • Traitement des comorbidités psychiatriques
• Psychothérapie :
  • Comportementale :
    • Recherche des circonstances favorisantes
    • Techniques de désamorçage en cas de signes annonciateurs
    • Techniques de relaxation
  • De groupe : psychoéducation, affirmation de soi
• Pharmacologique :
  • Antidépresseurs (ISRS) associés à la psychothérapie : actifs sur la composante anxio-dépressive
  • Supplémentation potassique en cas de pérennisation des crises
• Rééducation nutritionnelle :
  • Diversification et pondération alimentaire
  • Rééducation au plaisir de manger

Pronostic

• Evolution chronique
• Retentissement socioprofessionnel faible en général
• Complications :
  • Somatiques :
    • Vomissements : hypokaliémie et ses complications (TdR ++), œsophagite peptique, lésions dentaires
    • Métaboliques : obésité, diabète, dyslipidémie, hyperuricémie
  • Psychiatriques :
    • Suicide
    • Dépression
    • Addiction

Autres

Pica

• Ingestion répétée de substances non nutritives
• Enfant jeune
• Physiopathologie :
  • Carence affective
  • Carence nutritionnelle (zinc, fer)
  • Retard de développement
  • Psychose infantile
• Régression spontanée à l'adolescence
• Traitement : de la cause, psychothérapie

Mérycisme

• Régurgitation et réingestion du bol alimentaire
• Association fréquente à l'anorexie et à la boulimie
• Parfois isolé (enfant ++)
• Complications : dénutrition, déshydratation, retard de développement
• Traitement : psychothérapie d'inspiration comportementale

Potomanie

• Absorption quotidienne d'une quantité anormale d'eau
• Polyurie secondaire
• Adulte +++, psychose +++
• Diagnostic différentiel : diabète insipide (polyurie puis polydipsie et non l'inverse ; test de restriction hydrique pour étudier la capacité à concentrer les urines)
• Risque de destruction néphronique et d'insuffisance rénale
• Traitement : psychothérapies comportementales