34 : Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l’enfant

Objectifs

• Expliquer les besoins nutritionnels du nourrisson et de l’enfant

Besoins alimentaires de l'enfant

• Quantité minimale de nutriments devant être ingérés pour assurer une maintenance et un fonctionnement normal
• Variabilité interindividuelle et fonction de : âge, vitesse de croissance, activité physique, génétique, facteurs environnementaux
• Besoins pour :
  • Métabolisme de base
  • Croissance et maturation
  • Activité musculaire
  • Compensation des pertes
• Modalités d'alimentation à adapter :
  • Au niveau de développement digestif (déglutition, digestion, absorption)
  • Aux capacités d'utilisation des nutriments
  • Aux fonctions immunitaires
  • Aux possibilités d'épuration rénale
• Besoins énergétiques :
  • 1^ère année : 100 kcal/kg/j, assuré par glucides et lipides
  • Modulés par la rapidité de la croissance (2 premières années ++)
• Besoins en glucides :
  • 50% de l'AET
  • Rôle essentiellement calorique
  • Source principale : lactose
• Besoins en protides :
  • < 12% de l'AET, 10g/j jusqu'à 3 ans
  • Source d'azote, d'AA essentiels → développement musculo-squelettique et sécrétion protéique
• Besoins en lipides :
  • 45% de l'AET les premiers mois, 40% à 3 ans
  • Rôle calorique et apport d'acides gras essentiels polyinsaturés (membranes cellulaires, SNC, absorption des vitamines liposolubles)
• Besoins en eau :
  • Dépendance +++ du nourrisson des apports hydriques : grande surface cutanée, immaturité des fonctions de concentration urinaire, propension aux pertes digestives (vomissements, diarrhée)

Age	Naissance	6 mois	1-2 ans	2-5 ans	> 5 ans
Besoins (mL/kg/j)	150	120	100	80	55

• Besoins en minéraux :
  • Sodium/potassium : 1-2 mEq/kg/j de 0 à 3 ans (compensation des pertes, besoins de croissance)
  • Calcium : 500 mg/j jusqu'à 3 ans, 800 mg/j jusqu'à 10 ans, 1200 mg/j jusqu'à 18 ans (minéralisation osseuse)
  • Phosphore : 100 mg/j jusqu'à 6 mois, 400 mg/j à 10 ans, 800 mg/j au-delà (croissance osseuse)
  • Fer : 5 mg/j avant 1 an, puis 10 mg/j ; couvert par allaitement maternel ou > 500 mL/j de lait infantile (synthèse Hb, cofacteurs de croissance)
  • Fluor : pas de supplémentation systématique, à discuter pour prévenir la carie dentaire à partir de 6 mois (risque de fluorose si apports excessifs)
• Besoins en vitamines :
  • Vitamine D : 800 UI/j jusqu'à 2 ans, 400 UI/j à l'adolescence (absorption Ca, minéralisation osseuse) ; supplémentation systématique (400 à 1000 UI/j) chez le nourrisson
  • Vitamine K : synthèse des facteurs de coagulation, 2 mg à la naissance et au 3^ème jour de vie, puis 2 mg per os/Semaine si allaitement maternel exclusif

Alimentation

• 3 périodes :
  • Naissance → 4-6 mois : alimentation lactée exclusive
  • 4-6 mois → 9-12 mois : diversification alimentaire
  • Au-delà : alimentation totalement diversifiée

Alimentation lactée

Lait maternel

• Avantages :
  • Adaptation aux besoins physiologiques de l'enfant par modification de la composition
  • Protection contre les risques infectieux et allergiques
  • Favorise les interactions mère-enfant
  • Avantage socio-économique
• A promouvoir
• Allaitement maternel exclusif recommandé jusqu'à 6 mois

Laits infantiles normaux

• Remplacent ou complètent l'allaitement maternel
• Lait de vache totalement inadapté jusqu'à 3 ans : trop riche en protéines et minéraux, trop pauvre en acides gras essentiels et en fer
• Préparations pour nourrisson (laits 1^er âge) :
  • Dénomination réglementée
  • De la naissance à 4-6 mois
  • A base de protéines de lait de vache
• Préparations de suite (laits 2^ème âge) :
  • Dénomination réglementée
  • Alimentation des nourrissons dont la diversification est débutée : 4-6 mois à 9-12 mois
  • A base de protéines de lait de vache
  • Apports protéiques, lipidiques et minéraux (fer +++)
• Préparations pour enfants en bas âge (laits de croissance) :
  • Enfants de 1 à 3 ans
  • Avantages par rapport au lait de vache : apport en fer, en acides gras essentiels, en vitamines, faible teneur en protéines
  • Lait de vache utilisé dans les préparations culinaires mais remplacé pour le petit-déjeuner et le goûter
  • Apport minimal 500 mL/j jusqu'à 3 ans
• Reconstitution : 1 cuillère-mesure pour 30 mL d'eau faiblement minéralisée
• Quantité quotidienne = règle d'Appert :

$$ Quantite \; quotidienne \; (mL) \; = \; \frac{Poids \; (g)}{10} \; + \; 250 $$

Alimentation diététique particulière

• Laits AR (antirégurgitations) :
  • Préparations épaissies par adjonction d'amidon ou de farine pour augmenter la viscosité
  • Indications :
    • RGO non-compliqué
    • Troubles de la déglutition constitutionnels ou acquis
• Laits sans lactose :
  • Lactose remplacé par d'autres sucres
  • Indications :
    • Réalimentation d'une GEA prolongée ou sévère du nourrisson ≥ 4 mois
    • Intolérance au lactose (enfant plus grand)
• Laits HA (hypoallergéniques) :
  • Protéines de lait de vache partiellement hydrolysée pour diminuer l'antigénicité
  • Indication : prévention des manifestations atopiques chez les nourrissons à risque (ATCD au 1^er degré d'allergie avérée) jusqu'à 6 mois
  • Jamais dans la prise en charge de l'APLV
• Hydrolysats poussés de protéines du lait de vache :
  • Allergie aux protéines de lait de vache
  • Réalimentation d'une GEA du nourrisson < 4 mois

Diversification

• Introduction d'autres aliments que le lait
• Entre 4 et 6 mois
• Consignes :
  • Introduction progressive
  • Proposer sans imposer
  • Quantités croissantes, consistance progressive
  • Varier saveurs, couleurs et textures

Supplémentation vitaminique

• Vitamine K :
  • En cas d'allaitement maternel exclusif
  • Vitamine K per os (Vitamine K1 Roche) 2 mg/semaine
• Vitamine D :
  • Allaitement maternel : 800-1000 UI/j (Uvestérol D)
  • Lait infantile : 400-800 UI/j