344 : Vertige (avec le traitement) : Différence entre versions
De Wiki ECN
(Page créée avec « = Objectifs = *Chez un sujet se plaignant de vertige : **Argumenter les principales hypothèses diagnostiques **Justifier les examens complémentaires pertinents **Argume... ») |
(→Neurinome de l'acoustique) |
||
Ligne 160 : | Ligne 160 : | ||
=== Neurinome de l'acoustique === | === Neurinome de l'acoustique === | ||
*Surdité unilatérale progressive, acouphènes aigus | *Surdité unilatérale progressive, acouphènes aigus | ||
− | *En général vertige peu intense, | + | *En général vertige peu intense, souvent simple instabilité |
*Surdité rétrocochléaire en PEA | *Surdité rétrocochléaire en PEA | ||
*Aréflexie aux épreuves caloriques | *Aréflexie aux épreuves caloriques | ||
*'''IRM de fosse postérieure''' | *'''IRM de fosse postérieure''' | ||
+ | |||
=== Atteinte vestibulaire ototoxique === | === Atteinte vestibulaire ototoxique === | ||
*Surdité bilatérale | *Surdité bilatérale |
Version actuelle en date du 3 avril 2014 à 20:20
Sommaire
Objectifs
- Chez un sujet se plaignant de vertige :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Diagnostic positif clinique
- Illusion subjective de mouvement par altération :
- Du récepteur (oreille interne) : trouble hydraulique ou mécanique, ototoxicité, traumatisme
- Du nerf VIII : inflammatoire, traumatique, tumorale
- Des noyaux vestibulaires bulbaires et de l'archéocervelet : tumeur, hématome, ischémie
Analyse du vertige
- Caractère :
- En général rotatoire ("manège"), sens horaire ou antihoraire
- Rarement déplacement linéaire antéro-postérieur, latéral ou vertical
- Oscillopsies (conséquence du nystagmus)
- Parfois troubles de l'équilibre ou sensation d'ébriété
- Diagnostic différentiel :
- Lipothymies
- Malaises
- Flou visuel
- Manifestations phobiques
- Atteinte vestibulaire n'entraîne jamais de syncope
- Durée
- Circonstances déclenchantes :
- Survenue spontanée, au repos
- Ou facteurs déclenchants/aggravants : position de la tête, changements de position, rotation de la tête, bruit, mouchage
- Mode évolutif :
- Grande crise vertigineuse unique
- Crises répétées, dater la première crise et la dernière crise
- Vertige permanent
- Symptômes associés :
- Cochléaires : acouphènes, surdité
- Neurovégétatifs : nausées, vomissements, pâleur, sueurs
- Céphalées
- ATCD : anxiété, pathologie cardiovasculaire, traumatisme, pathologie neurologique, médicaments (hypotenseurs, neuroleptiques)
Examen physique
Examen labyrinthique
Nystagmus | Origine périphérique | Origine centrale |
---|---|---|
Sens | Même sens peu importe la position | Bat dans tous les sens |
Fixation oculaire | Diminue Lunettes de Frenzel ou vidéonystagmoscopie |
Augmente |
- Syndrome vestibulaire spontané :
- Nystagmus (mouvement rapide définit le sens), notamment au repos ++
- Déviations segmentaires :
- Index, bras tendus
- Romberg
- Marche aveugle ou test de piétinement
- Syndrome vestibulaire harmonieux : toutes les déviations lentes sont dans le même sens → périphérique
- Manœuvres de provocation :
- Dix et Hallpike :
- Apparition d'un nystagmus crescendo-decrescendo disparaissant en 20 secondes
- Avec violent vertige
- Positivité en faveur d'un vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)
- Signe de la fistule :
- Déclenchement d'un nystagmus par modification de la pression dans le CAE (appui sur tragus ou spéculum pneumatique)
- Evocateur d'une fistule labyrinthique
- Dix et Hallpike :
Examen général
- ORL : otoscopie, rechercher une OMA, un cholestéatome, un hémotympan
- Neurologique : paires crâniennes et syndrome cérébelleux +++
- Cardiovasculaire : HTA, hypotension orthostatique, souffle cardiaque ou vasculaire, trouble du rythme
Examens complémentaires
Audiométrie
- Indispensable
- Recherche d'une atteinte cochléaire associée
- Tonale → différencier surdité de transmission ou de perception
- Vocale → rechercher une surdité de perception rétrocochléaire
- ±Enregistrement des potentiels évoqués auditifs
Vestibulométrie sous vidéonystagmographie
- Enregistrement des nystagmus :
- Spontanés, dans la lumière ou l'obscurité
- Positionnels
- Instrumentaux :
- Après stimulation rotatoire
- Après stimulation calorique : irrigation auriculaire froide puis chaude, normalement le froid paralyse et le chaud sensibilise ; hyporéflectivité si pas de modification
- Etude de l'oculomotricité par stimulation visuelle
Imagerie
- Exceptionnellement nécessaire en première intention
- TDM : étude des structures osseuses (OM, OI, rocher) : labyrinthite, otospongiose, traumatisme du rocher
- IRM : suspicion de tumeur de l'angle ponto-cérébelleux (neurinome du VIII), suspicion d'infarctus cérébelleux (urgence)
Diagnostic étiologique
Grand vertige unique
- Début brusque, vertige durant plusieurs jours disparaissant progressivement
- Nausées et vomissements associés, pas d'antécédent particulier, pas de trouble cochléaire
- Guérison par compensation spontanée des informations du vestibule opposé, condition = mobilisation active de la tête
Syndrome harmonieux
- Cause la plus probable : névrite vestibulaire probablement virale
- Vestibulométrie : aréflexie unilatérale
- Guérison spontanée en 4 à 6 semaines accélérée par la rééducation vestibulaire
- Autres causes :
- Fracture transversale du rocher : contexte, surdité totale unilatérale, traitement chirurgical
- Cholestéatome avec labyrinthite : otoscopie, signe de la fistule, traitement chirurgical
- Thrombose de l'artère auditive interne
- Hémorragie intravestibulaire
- Syndrome de Wallenberg :
- Vertige intense unique brutal
- Paralysie vélopharyngolaryngée ipsilatérale avec troubles de la déglutition
- Anesthésie hémifaciale ipsilatérale et hémicorporelle controlatérale
- Syndrome cérébelleux
Syndrome dysharmonieux
- Infarctus cérébelleux :
- Instabilité majeure
- Céphalées
- Nystagmus multidirectionnel
- Terrain vasculaire
- IRM en urgence
Vertiges paroxystiques
Durant quelques heures
Maladie de Ménière
- Cliniquement :
- Vertiges intenses rotatoires de quelques heures sans facteur déclenchant avec surdité ou diplacousie
- Sensation de plénitude de l'oreille, troubles neurovégétatifs
- Asymptomatique entre les crises
- Triade : vertige, acouphène, surdité d'évolution paroxystique
- Cause inconnue, hydrops labyrinthiques répétés
- Evolution : aggravation progressive avec surdité unilatérale prédominant sur les graves initialement
- Traitement :
- Crise vertigineuse :
- Antivertigineux : acétyl-leucine per os ou IV, scopolamine en patch, diphénhydramine per os (Nautamine), sulpiride per os (Dogmatil)
- Anxiolytiques
- Traitement de fond :
- Réduction de l'hydrops :
- Bêtahistines
- Corticoïdes
- Diurétiques
- Restriction hydrique et régime hyposodé
- Chirurgie si échec du traitement médical sur vertige intense :
- Ouverture du sac endolymphatique à visée pressionnelle (efficacité moyenne mais ouïe conservée)
- Section du VIII vestibulaire (audition conservée)
- Labyrinthectomie si surdité importante prévalente
- Labyrinthectomie chimique à la gentamycine
- Réduction de l'hydrops :
- Crise vertigineuse :
Vertiges récurrents
- Sans symptômes cochléaires
- En général annonciateurs d'une maladie de Ménière
Durant quelques secondes
Vertige paroxystique positionnel bénin
- Sensation vertigineuse brève, stéréotypée, facteur positionnel déclenchant
- Argument de fréquence +++
- Vertiges rotatoires intenses de 20 à 40 secondes en décubitus latéral ou aux mouvements de tête
- Examen labyrinthique normal
- Manœuvre de Dix et Hallpike positive
- Secondaire à une canalolithiase
- Guérison par manœuvre de Sémont
Vertiges positionnels paroxystiques d'origine centrale
- Syndrome vestibulaire dysharmonieux
- Dix et Hallpike peu contributive
- Nystagmus positionnel horizontal permanent dans une position et changeant de sens selon la position → IRM impérative
Durant quelques minutes
- Pas de forme typique
- Rechercher un terrain migraineux +++ : migraine basilaire
- Vertige paroxystique de l'enfant : peut être bénin, mais impose un examen neurologique complet avec IRM si doute pour éliminer une tumeur de fosse postérieure
Troubles permanents
- Sensation vertigineuse permanente ou troubles de l'équilibre
Neurinome de l'acoustique
- Surdité unilatérale progressive, acouphènes aigus
- En général vertige peu intense, souvent simple instabilité
- Surdité rétrocochléaire en PEA
- Aréflexie aux épreuves caloriques
- IRM de fosse postérieure
Atteinte vestibulaire ototoxique
- Surdité bilatérale
- Troubles de l'équilibre permanents