344 : Vertige (avec le traitement)

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Objectifs

  • Chez un sujet se plaignant de vertige :
    • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
    • Justifier les examens complémentaires pertinents
    • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Diagnostic positif clinique

  • Illusion subjective de mouvement par altération :
    • Du récepteur (oreille interne) : trouble hydraulique ou mécanique, ototoxicité, traumatisme
    • Du nerf VIII : inflammatoire, traumatique, tumorale
    • Des noyaux vestibulaires bulbaires et de l'archéocervelet : tumeur, hématome, ischémie

Analyse du vertige

  • Caractère :
    • En général rotatoire ("manège"), sens horaire ou antihoraire
    • Rarement déplacement linéaire antéro-postérieur, latéral ou vertical
    • Oscillopsies (conséquence du nystagmus)
    • Parfois troubles de l'équilibre ou sensation d'ébriété
  • Diagnostic différentiel :
    • Lipothymies
    • Malaises
    • Flou visuel
    • Manifestations phobiques
    • Atteinte vestibulaire n'entraîne jamais de syncope
  • Durée
  • Circonstances déclenchantes :
    • Survenue spontanée, au repos
    • Ou facteurs déclenchants/aggravants : position de la tête, changements de position, rotation de la tête, bruit, mouchage
  • Mode évolutif :
    • Grande crise vertigineuse unique
    • Crises répétées, dater la première crise et la dernière crise
    • Vertige permanent
  • Symptômes associés :
    • Cochléaires : acouphènes, surdité
    • Neurovégétatifs : nausées, vomissements, pâleur, sueurs
    • Céphalées
  • ATCD : anxiété, pathologie cardiovasculaire, traumatisme, pathologie neurologique, médicaments (hypotenseurs, neuroleptiques)

Examen physique

Examen labyrinthique

Nystagmus Origine périphérique Origine centrale
Sens Même sens peu importe la position Bat dans tous les sens
Fixation oculaire Diminue
Lunettes de Frenzel ou vidéonystagmoscopie
Augmente
  • Syndrome vestibulaire spontané :
    • Nystagmus (mouvement rapide définit le sens), notamment au repos ++
    • Déviations segmentaires :
      • Index, bras tendus
      • Romberg
      • Marche aveugle ou test de piétinement
    • Syndrome vestibulaire harmonieux : toutes les déviations lentes sont dans le même sens → périphérique
Manœuvre de Dix et Hallpike
  • Manœuvres de provocation :
    • Dix et Hallpike :
      • Apparition d'un nystagmus crescendo-decrescendo disparaissant en 20 secondes
      • Avec violent vertige
      • Positivité en faveur d'un vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)
    • Signe de la fistule :
      • Déclenchement d'un nystagmus par modification de la pression dans le CAE (appui sur tragus ou spéculum pneumatique)
      • Evocateur d'une fistule labyrinthique

Examen général

  • ORL : otoscopie, rechercher une OMA, un cholestéatome, un hémotympan
  • Neurologique : paires crâniennes et syndrome cérébelleux +++
  • Cardiovasculaire : HTA, hypotension orthostatique, souffle cardiaque ou vasculaire, trouble du rythme

Examens complémentaires

Audiométrie

  • Indispensable
  • Recherche d'une atteinte cochléaire associée
  • Tonale → différencier surdité de transmission ou de perception
  • Vocale → rechercher une surdité de perception rétrocochléaire
  • ±Enregistrement des potentiels évoqués auditifs

Vestibulométrie sous vidéonystagmographie

  • Enregistrement des nystagmus :
    • Spontanés, dans la lumière ou l'obscurité
    • Positionnels
    • Instrumentaux :
      • Après stimulation rotatoire
      • Après stimulation calorique : irrigation auriculaire froide puis chaude, normalement le froid paralyse et le chaud sensibilise ; hyporéflectivité si pas de modification
      • Etude de l'oculomotricité par stimulation visuelle

Imagerie

  • Exceptionnellement nécessaire en première intention
  • TDM : étude des structures osseuses (OM, OI, rocher) : labyrinthite, otospongiose, traumatisme du rocher
  • IRM : suspicion de tumeur de l'angle ponto-cérébelleux (neurinome du VIII), suspicion d'infarctus cérébelleux (urgence)

Diagnostic étiologique

Grand vertige unique

  • Début brusque, vertige durant plusieurs jours disparaissant progressivement
  • Nausées et vomissements associés, pas d'antécédent particulier, pas de trouble cochléaire
  • Guérison par compensation spontanée des informations du vestibule opposé, condition = mobilisation active de la tête

Syndrome harmonieux

  • Cause la plus probable : névrite vestibulaire probablement virale
    • Vestibulométrie : aréflexie unilatérale
    • Guérison spontanée en 4 à 6 semaines accélérée par la rééducation vestibulaire
  • Autres causes :
    • Fracture transversale du rocher : contexte, surdité totale unilatérale, traitement chirurgical
    • Cholestéatome avec labyrinthite : otoscopie, signe de la fistule, traitement chirurgical
    • Thrombose de l'artère auditive interne
    • Hémorragie intravestibulaire
    • Syndrome de Wallenberg :
      • Vertige intense unique brutal
      • Paralysie vélopharyngolaryngée ipsilatérale avec troubles de la déglutition
      • Anesthésie hémifaciale ipsilatérale et hémicorporelle controlatérale
      • Syndrome cérébelleux

Syndrome dysharmonieux

  • Infarctus cérébelleux :
    • Instabilité majeure
    • Céphalées
    • Nystagmus multidirectionnel
    • Terrain vasculaire
    • IRM en urgence

Vertiges paroxystiques

Durant quelques heures

Maladie de Ménière

  • Cliniquement :
    • Vertiges intenses rotatoires de quelques heures sans facteur déclenchant avec surdité ou diplacousie
    • Sensation de plénitude de l'oreille, troubles neurovégétatifs
    • Asymptomatique entre les crises
    • Triade : vertige, acouphène, surdité d'évolution paroxystique
  • Cause inconnue, hydrops labyrinthiques répétés
  • Evolution : aggravation progressive avec surdité unilatérale prédominant sur les graves initialement
  • Traitement :
    • Crise vertigineuse :
      • Antivertigineux : acétyl-leucine per os ou IV, scopolamine en patch, diphénhydramine per os (Nautamine), sulpiride per os (Dogmatil)
      • Anxiolytiques
    • Traitement de fond :
      • Réduction de l'hydrops :
        • Bêtahistines
        • Corticoïdes
        • Diurétiques
        • Restriction hydrique et régime hyposodé
      • Chirurgie si échec du traitement médical sur vertige intense :
        • Ouverture du sac endolymphatique à visée pressionnelle (efficacité moyenne mais ouïe conservée)
        • Section du VIII vestibulaire (audition conservée)
        • Labyrinthectomie si surdité importante prévalente
        • Labyrinthectomie chimique à la gentamycine

Vertiges récurrents

  • Sans symptômes cochléaires
  • En général annonciateurs d'une maladie de Ménière

Durant quelques secondes

Vertige paroxystique positionnel bénin

  • Sensation vertigineuse brève, stéréotypée, facteur positionnel déclenchant
  • Argument de fréquence +++
  • Vertiges rotatoires intenses de 20 à 40 secondes en décubitus latéral ou aux mouvements de tête
  • Examen labyrinthique normal
  • Manœuvre de Dix et Hallpike positive
  • Secondaire à une canalolithiase
  • Guérison par manœuvre de Sémont

Vertiges positionnels paroxystiques d'origine centrale

  • Syndrome vestibulaire dysharmonieux
  • Dix et Hallpike peu contributive
  • Nystagmus positionnel horizontal permanent dans une position et changeant de sens selon la position → IRM impérative

Durant quelques minutes

  • Pas de forme typique
  • Rechercher un terrain migraineux +++ : migraine basilaire
  • Vertige paroxystique de l'enfant : peut être bénin, mais impose un examen neurologique complet avec IRM si doute pour éliminer une tumeur de fosse postérieure

Troubles permanents

  • Sensation vertigineuse permanente ou troubles de l'équilibre

Neurinome de l'acoustique

  • Surdité unilatérale progressive, acouphènes aigus
  • En général vertige peu intense, souvent simple instabilité
  • Surdité rétrocochléaire en PEA
  • Aréflexie aux épreuves caloriques
  • IRM de fosse postérieure

Atteinte vestibulaire ototoxique

  • Surdité bilatérale
  • Troubles de l'équilibre permanents