331 : Souffle cardiaque chez l’enfant
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Objectifs
- Devant un souffle cardiaque chez l’enfant :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
Démarche diagnostique
Enquête clinique
- Interrogatoire :
- ATCD familiaux : cardiopathie congénitale, mort subite, HTA, maladie génétique
- ATCD personnels : déroulement de la grossesse (infections ?), nombre et nature des vaisseaux ombilicaux, adaptation à la vie extra-utérine
- Circonstances de découverte :
- Nourrisson : dyspnée/sudation à l'allaitement, mauvaise prise/cassure pondérale
- Enfant plus âgé : dyspnée d'effort, retard de croissance staturopondérale, palpitations, malaises, syncopes, douleurs thoraciques
- Auscultation cardiaque :
- Caractéristiques du souffle : temps, intensité (/6), variabilité positionnelle, localisation maximale, irradiation
- Autres anomalies : éclat du B2 pulmonaire, bruits de galop, roulement diastolique à l'apex
- Examen cardiovasculaire complet :
- Constantes
- Recherche de cyanose (shunt D/G)
- Palpation des pouls périphériques surtout fémoraux (↑ → PCA/↓ → coarctation de l'aorte)
- Œdèmes des membres inférieurs
- Hépatomégalie
- Signes généraux :
- Etat nutritionnel
- Recherche de syndrome dysmorphique (trisomie 21 et CAV, Turner et coarctation de l'aorte)
Arguments pour un souffle cardiaque fonctionnel
- Absence de symptomatologie fonctionnelle
- Souffle bref, mésosystolique
- Intensité faible (< 3/6), ↑ à l'effort, ↓ au repos
- Foyer endapexien, foyer pulmonaire
- Absence d'irradiation
- Pas d'autres anomalies auscultatoires (diastole libre ++)
- Reste de l'examen cardiovasculaire normal
- Si un seul signe de bénignité absent → suspicion de souffle organique → avis spécialisé
Paraclinique
Souffle d'allure organique ou souffle avant 1 an
- Suspicion de cardiopathie congénitale
- Echocardiographie indiquée si :
- Souffle cardiaque avant 1 an
- Souffle d'allure organique à tout âge
- ATCD de pathologie cardiaque familiale (mort subite, myocardiopathie)
- RXT et ECG = examens de 2ème intention
Souffle d'allure fonctionnelle après 1 an
- Découverte fortuite
- Si toutes les caractéristiques du souffle d'allure fonctionnelle → pas d'exploration cardiologique, diagnostic de souffle anorganique par argument de fréquence
- Conduite à tenir :
- Eliminer une cause évidente de souffle fonctionnel : anémie +++
- Rassurer les parents et l'enfant sur le caractère bénin, bon pronostic
- Aucune mesure préventive
Etiologie
Classification des cardiopathies congénitales
- Shunts Gauche/Droit : CIV, CIA, PCA, CAV
- Obstacle :
- Cœur gauche :
- Sténose valvulaire aortique
- Coarctation de l'aorte
- Cœur droit :
- Sténose valvulaire ou supravalvulaire pulmonaire
- Sténose des 2 branches pulmonaires
- Tétralogie de Fallot
- Cœur gauche :
- Fuites des valves atrio-ventriculaires : insuffisance mitrale et tricuspide
Communication interventriculaire et interatriale
- CIV :
- Défect septal entre les 2 ventricules
- Souffle holosystolique, intense, maximum à l'apex et au foyer tricuspide, avec irradiation en rayons de roue
- En général, CIV membraneuse ou musculaire de petite dimension
- Souffle rarement présent à la naissance : apparition avec la diminution des résistances vasculaires pulmonaires
- CIA :
- Défect septal entre les atria
- Souffle apparaissant dans les premiers mois de vie, avec l'augmentation du débit pulmonaire
- Souffle systolique, maximum au 2ème EIC gauche, irradiant dans les creux axillaires et le dos, avec dédoublement du B2
Persistance du canal artériel
- Maintien de la communication entre l'aorte et l'artère pulmonaire
- Souffle apparaissant dans les premiers jours de vie
- Souffle continu, renforcement systolique, maximum en sous-claviculaire gauche
- Hyperpulsatilité artérielle
Tétralogie de Fallot
- Cardiopathie cyanogène : CIV + sténose pulmonaire + hypertrophie du VD + dextroposition aortique
- Souffle systolique, maximum au 2ème EICG
Coarctation de l'aorte
- Souffle systolique, maximum en axillaire gauche, irradiant dans le dos
- Diminution des pouls fémoraux
- Penser à l'association avec le syndrome de Turner