321 : Incontinence urinaire de l’adulte : Différence entre versions
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**Composantes : | **Composantes : | ||
***Débitmétrie : miction spontanée dans un débitmètre pour étudier la miction normale (débit > 15 mL/s, courbe en cloche monophasique) | ***Débitmétrie : miction spontanée dans un débitmètre pour étudier la miction normale (débit > 15 mL/s, courbe en cloche monophasique) | ||
***Cystomanométrie : pressions intravésicales en phase de remplissage et de miction → compliance vésicale, sensibilité (sensation de besoin d'uriner), contractilité (pressions) | ***Cystomanométrie : pressions intravésicales en phase de remplissage et de miction → compliance vésicale, sensibilité (sensation de besoin d'uriner), contractilité (pressions) | ||
***Profil de pression urétrale : pression de clôture du sphincter | ***Profil de pression urétrale : pression de clôture du sphincter | ||
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*Rare car systèmes actif et passif puissants | *Rare car systèmes actif et passif puissants | ||
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**Anomalies du haut appareil | **Anomalies du haut appareil | ||
*Cystoscopie : si urgenturie, pollakiurie, dysurie, hématurie | *Cystoscopie : si urgenturie, pollakiurie, dysurie, hématurie | ||
− | *Bilan | + | *Bilan urodynamique : rarement indiqué |
*Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle : recherche d'obstruction sous-vésicale | *Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle : recherche d'obstruction sous-vésicale | ||
Version actuelle en date du 5 mai 2014 à 17:11
Sommaire
Objectifs
- Devant une incontinence urinaire de l’adulte :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
Physiopathologie
- Touche jusqu'à 50% des femmes
- Définition = fuite involontaire d'urine
- Continence résulte de l'équilibre de pressions entre la vessie et l'urètre (Pv < Pu) ; grâce à 2 systèmes :
- Actif : sphincter lisse (col vésical) et sphincter strié, fermés en dehors de la miction
- Passif : longueur urétrale, hypertrophie prostatique, sténose acquise... (plus faible chez la femme ++)
- Miction se fait grâce à :
- Ouverture du col vésical
- Relâchement du sphincter strié
- Contraction du détrusor
Diagnostic
Formes cliniques
Incontinence urinaire par urgenturie
- Fuite involontaire d'urine précédée d'une urgenturie
- Par augmentation de la sensibilité vésicale ou par contractions non inhibées du détrusor (hyperactivité détrusorienne)
- Urgenturie : sensation brutale et irrépressible d'uriner, en dehors d'un effort
- Facteurs déclenchants possibles :
- Mains sous l'eau
- Audition de bruits d'eau
- Arrivée au domicile : syndrome de la clef dans la serrure
- 2 Causes :
- Atteinte de la commande neurologique centrale
- Déclenchement local par irritation de la paroi vésicale (calcul vésical, tumeur, cystite) ou par compression/envahissement extrinsèque
Incontinence urinaire d'effort
- Elévation des pressions abdominales → ↑ pression intravésicale → fuite
- Mécanismes :
- Hypermobilité urétrale (70%) :
- Tendance du col vésical et du début de l'urètre à descendre sous le plan du releveur de l'anus
- → Elévations de pression abdominale ne sont plus transmises à l'urètre
- Défaut de soutènement urétral
- Insuffisance sphinctérienne :
- Déficit de la force de l'appareil sphinctérien
- Par atteinte directe du sphincter
- Ou par dysfonction de la commande neurologique
- Hypermobilité urétrale (70%) :
- Facteurs de risque chez la femme :
- Ménopause sans THS
- Accouchements multiples, macrosomie
- Chirurgie pelvienne
- Ethnie caucasienne
- Obésité
- Sports sollicitant la ceinture abdominale : footing, tennis, haltérophilie
Incontinence urinaire par regorgement
- Pertes d'urines permanentes
- Rétention chronique d'urine
Incontinence urinaire mixte
- IUE + IU par urgenturie
Différentiel
- Enurésie : émission d'urine en dehors de la conscience
- Fistule vésicovaginale
- Urination : miction complète involontaire lors d'un paroxysme émotionnel
Démarche diagnostique chez la femme
- IUE très fréquente
- IU par regorgement rare
Clinique
- Interrogatoire :
- ATCD gynéocologiques et urologiques
- Traitements
- Date d'apparition, recherche d'un facteur déclenchant
- Evolution
- Statut hormonal
- Recherche d'un prolapsus associé : pesanteur pelvienne, sensation de boule dans le vagin
- Recherche d'autres SFU
- Recherche d'incontinence anale associée
- Nombre de mictions quotidiennes et de protections/j
- Retentissement
- Examen physique :
- Trophicité vulvaire, sécheresse muqueuse, mycose génitale
- Prolapsus pelvien
- Examen au spéculum
- Objectivation de la fuite : fuite lors des efforts de toux ou de poussée (vessie pleine !)
- Manœuvre de Bonney : 2 doigts dans le vagin pour soutenir le col vésical de part et d'autre de l'urètre → si supprime l'incontinence = hypermobilité urétrale
- Manœuvre de soutènement à mi-urètre : 2 doigts dans le vagin pour soutenir le mi-urète → si supprime l'incontinence = hypermobilité urétrale et efficacité prévisible d'une bandelette sous-urétrale
- Palpation abdominale : recherche de globe, de masse
- Touchers pelviens systématiques
- Examen neurologie périnéal
Paraclinique
- Diagnostic clinique → examen uniquement si échec du traitement de 1ère intention ou symptômes atypiques
- Biologie : ECBU
- Echographie :
- Arbre urinaire et gynécologique
- Recherche d'une cause évidente (tumeurs +++), mesure du RPM
- Cystoscopie :
- Systématique si urgenturie ou hématurie associée
- Recherche de lésion vésicale suspecte
- ECBU préopératoire stérile
- Bilan urodynamique :
- Systématique en préopératoire si : IUE + urgenturie, ATCD de chirurgie de l'incontinence urinaire, incontinence sévère, anomalies mictionnelles
- Composantes :
- Débitmétrie : miction spontanée dans un débitmètre pour étudier la miction normale (débit > 15 mL/s, courbe en cloche monophasique)
- Cystomanométrie : pressions intravésicales en phase de remplissage et de miction → compliance vésicale, sensibilité (sensation de besoin d'uriner), contractilité (pressions)
- Profil de pression urétrale : pression de clôture du sphincter
Démarche diagnostique chez l'homme
- Rare car systèmes actif et passif puissants
- Causes iatrogènes et neurologiques +++ ou incontinence par regorgement sur HBP
Clinique
- Interrogatoire :
- ATCD médico-chirurgicaux
- Intoxications
- Traitement
- Date d'apparition, facteur déclenchant éventuel, évolution, traitements entrepris
- Circonstances de survenue
- Autres SFU : dysurie, pollakiurie, urgenturie, gouttes retardataires, hématurie, infection
- Incontinence anale, dysfonction érectile
- Nombre de mictions, de protections/j
- Retentissement
- Examen physique :
- Examen des OGE à la recherche d'une cause évidente : phimosis, paraphimosis, sténose méatique, tumeur de verge
- Palpation abdominale : recherche d'un globe vésical, d'une masse
- Toucher rectal systématique
Paraclinique
- Selon la clinique
- ECBU
- Echographie :
- Abdominale, arbre urinaire, prostatique
- Volume prostatique
- RPM
- Anomalies du haut appareil
- Cystoscopie : si urgenturie, pollakiurie, dysurie, hématurie
- Bilan urodynamique : rarement indiqué
- Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle : recherche d'obstruction sous-vésicale
Principes de traitement
Théoriquement hors programme
- Traitement d'une cause évidente
- Traitement de l'IUE :
- 1ère intention : rééducation périnéale avec biofeedback
- 2ème intention : chirurgie
- Hypermobilité urétrale → bandelette sous-urétrale
- Insuffisance sphinctérienne : sphincter artificiel
- Traitement de l'incontinence par urgenturie :
- 1ère intention : anticholinergiques
- 2ème intention : neuromodulation des racines sacrées postérieures