30 : Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques
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Sommaire
Objectifs
- Argumenter la démarche médicale et expliquer les principes de l’assistance médicale à la procréation
Généralités
- Techniques encadrées par les lois de bioéthiques
- Réalisées dans des centres agréés d'AMP (sauf l'induction de l'ovulation)
- Après bilan complet d'infertilité et caractère pathologique de l'infertilité avéré
- Prise en charge à 100% si âge maternel < 43 ans
- Prévention préconceptionnelle :
- Vaccination : rubéole, varicelle selon ATCD, coqueluche
- Supplémentation en acide folique
- Arrêt des toxiques (tabac +++)
- Vérifier l'absence de contre-indication à une grossesse
Induction simple de l'ovulation
- Médicaments inducteurs de l'ovulation, hors du cadre législatif de l'AMP
- Permet de synchroniser la rencontre des gamètes en programmant les rapports au moment de l'ovulation
- Indications : troubles de l'ovulation type anovulation (hypogonadisme)/dysovulation (SOPK)
- Bilan minimal nécessaire avant l'induction :
- Dosages hormonaux : FSH, LH, Estradiol au 3ème jour du cycle
- Contrôle de la perméabilité tubaire → hystérosalpingographie
- Spermogramme et test post-coïtal
- Réalisation :
- Citrate de clomifène (Clomid) en début de cycle : en première intention dans le SOPK, anti-œstrogène → absence de rétrocontrôle sur la FSH → stimulation folliculaire
- Gonadotrophines par voie sous-cutanée : FSH à petites doses
- Pompes à LHRH : aménorrhée d'origine hypothalamique → induire une sécrétion de LH et FSH
- Suivi indispensable (estradiolémie, LH, échographies) pour optimiser les chances de succès et limiter les grossesses multiples
- Absence de grossesse après 6 cycles d'induction simple → Indication à une insémination intra-utérine
- Complications :
- Défaut de suivi
- Grossesses multiples
- Augmentation du risque de GEU et de FCS
Insémination intra-utérine
- Insémination d'une préparation de sperme capacité dans la cavité utérine (en général, avec sperme du conjoint = IAC)
- Buts :
- Favoriser la rencontre des gamètes en contournant l'obstacle cervical,
- En synchronisant les spermatozoïdes et l'ovulation,
- Et en augmentant le nombre de spermatozoïdes mobiles à proximité du site de fécondation
- Préalable indispensable : hystérosalpingographie montrant des trompes perméables
- Indications :
- Altérations de la glaire cervicale
- Altérations modérées du sperme (mais il faut un minimum de 106 spermatozoïdes mobiles progressifs survivants à 24h pour une IIU)
- Fertilité inexpliquée après échec d'inductions simples
- Indication à une IAD (IIU avec sperme de donneur) : risque de transmission d'une maladie grave, AMP dans le couple n'aboutissant pas, refus du couple d'une AMP dans le couple
- Réalisation :
- Traitement inducteur de l'ovulation : FSH en SC à petites doses avec monitoring folliculaire par dosages hormonaux répétés et échographies
- Déclenchement de l'ovulation : quand la taille des follicules est optimale → injection d'hCG pour mimer le pic de LH
- Insémination au cathéter souple dans les 36 heures après le déclenchement de l'ovulation avec du sperme préparé au laboratoire (capacité, sélection des spermatozoïdes les plus mobiles)
- Environ 12% de grossesse par cycle, 6 tentatives prises en charge par l'assurance maladie
- Complications :
- Grossesses multiples
- Difficultés psychologiques et sexuelles
Fécondation in vitro
- Fécondation réalisée en laboratoire puis transfert d'embryon(s) dans l'utérus
- Indications :
- Infertilité féminine d'origine tubaire (ATCD salpingite, GEU)
- Infertilité masculine par anomalie sévère du sperme (OATS)
- Echec de l'IIU
- Réalisation :
- Stimulation ovarienne pour recueil d'ovocyte :
- Stimulation multifolliculaire (≈10)
- Par injection de gonadotrophine (FSH) SC fortes doses
- Déclenchement médicamenteux de l'ovulation par injection d'hCG
- Recueil des ovocytes matures par ponction transvaginale échoguidée
- Fécondation :
- Sperme recueilli après masturbation, préparé pour sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles puis congelé
- 1er jour → Fécondation in vitro : chaque ovocyte est mis en présence de spermatozoïdes
- 2ème jour → Examen au microscope pour vérifier la fécondation et constater le stade de zygote
- 3ème jour → Embryons stade 4
- Transfert d'embryon(s) :
- Par cathéter, dans la cavité utérine, pas plus de 2 embryons et si possible un seul
- Embryons surnuméraires de bonne qualité congelés
- Dosage de l'hCG 15 jours après le transfert
- Stimulation ovarienne pour recueil d'ovocyte :
- Résultats : 23% de grossesses par cycle, 4 tentatives prises en charge à 100%
- Complications :
- De la stimulation ovarienne : Syndrome d'hyperstimulation (vide infra) avec risque thrombotique, torsion d'annexe
- De la ponction d'ovocyte : plaies (iliaque, du grêle...)
- Augmentation du risque de GEU, de FCS
- Grossesses multiples
- Difficultés psychologiques
- Possibilité de don d'ovocyte si la femme ne peut en produire : don anonyme, gratuit
Fécondation in vitro par ICSI
- ICSI = Intra Cytoplasmic Sperm Injection
- Court-circuite les étapes de la fécondation
- Indications :
- Oligoasthénotératospermie majeure non-améliorée par le test de migration survie
- Azoospermie obstructive (biopsie pour recueil)
- Echec de FIV "traditionnelle"
- Réalisation :
- Recueil des spermatozoïdes sur éjaculat ou biopsie testiculaire
- Recueil ovocytaire comme en FIV
- Injection d'un spermatozoïde directement dans le cytoplasme ovocytaire
- Transfert embryonnaire si réussite
- Consultation génétique avec caryotype indispensable avant ICSI pour oligospermie sévère ou azoospermie (ABCD et CFTR+++)
- Résultats : 30% de grossesse par tentative
- Complications :
- De la stimulation ovarienne : syndrome d'hyperstimulation ovarienne, torsion d'annexe
- De la ponction ovocytaire (plaies)
- Augmentation du risque de GEU et de FCS
- Risque de grossesses multiples
- Augmentation du risque de malformations ?
- Difficultés psychologiques
- Problèmes éthiques :
- Conséquences à long terme restent à définir
- Risque de transmettre à l'enfant une pathologie responsable d'infertilité masculine
Complications de la stimulation ovarienne
- Mineures : prise de poids, asthénie, diminution de la libido
- Torsion d'annexe : surrisque lié à l'augmentation du volume ovarien → A évoquer systématiquement en cas de douleur brutale latéralisée (urgence chirurgicale)
- Syndrome d'hyperstimulation ovarienne :
- Incident iatrogène grave, engageant le pronostic vital
- Sous l'action de l'hCG, les cellules de la granulosa sécrètent des substances vasoactives → ↑ de la perméabilité capillaire
- Inconfort et distension abdominale par augmentation du volume ovarien
- Exsudation → hypovolémie avec 3ème secteur et épanchement → risque d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
- Troubles de la coagulation dans les formes sévères → Risque d'accidents thromboemboliques artériels et veineux
- Prévention : adaptation des doses en fonction de l'âge et de la réserve folliculaire + monitoring