30 : Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques

Objectifs

• Argumenter la démarche médicale et expliquer les principes de l’assistance médicale à la procréation

Généralités

• Techniques encadrées par les lois de bioéthiques
• Réalisées dans des centres agréés d'AMP (sauf l'induction de l'ovulation)
• Après bilan complet d'infertilité et caractère pathologique de l'infertilité avéré
• Prise en charge à 100% si âge maternel < 43 ans
• Prévention préconceptionnelle :
  • Vaccination : rubéole, varicelle selon ATCD, coqueluche
  • Supplémentation en acide folique
  • Arrêt des toxiques (tabac +++)
  • Vérifier l'absence de contre-indication à une grossesse

Induction simple de l'ovulation

• Médicaments inducteurs de l'ovulation, hors du cadre législatif de l'AMP
• Permet de synchroniser la rencontre des gamètes en programmant les rapports au moment de l'ovulation
• Indications : troubles de l'ovulation type anovulation (hypogonadisme)/dysovulation (SOPK)
• Bilan minimal nécessaire avant l'induction :
  • Dosages hormonaux : FSH, LH, Estradiol au 3^ème jour du cycle
  • Contrôle de la perméabilité tubaire → hystérosalpingographie
  • Spermogramme et test post-coïtal
• Réalisation :
  • Citrate de clomifène (Clomid) en début de cycle : en première intention dans le SOPK, anti-œstrogène → absence de rétrocontrôle sur la FSH → stimulation folliculaire
  • Gonadotrophines par voie sous-cutanée : FSH à petites doses
  • Pompes à LHRH : aménorrhée d'origine hypothalamique → induire une sécrétion de LH et FSH
• Suivi indispensable (estradiolémie, LH, échographies) pour optimiser les chances de succès et limiter les grossesses multiples
• Absence de grossesse après 6 cycles d'induction simple → Indication à une insémination intra-utérine
• Complications :
  • Défaut de suivi
  • Grossesses multiples
  • Augmentation du risque de GEU et de FCS

Insémination intra-utérine

• Insémination d'une préparation de sperme capacité dans la cavité utérine (en général, avec sperme du conjoint = IAC)
• Buts :
  • Favoriser la rencontre des gamètes en contournant l'obstacle cervical,
  • En synchronisant les spermatozoïdes et l'ovulation,
  • Et en augmentant le nombre de spermatozoïdes mobiles à proximité du site de fécondation
• Préalable indispensable : hystérosalpingographie montrant des trompes perméables
• Indications :
  • Altérations de la glaire cervicale
  • Altérations modérées du sperme (mais il faut un minimum de 10⁶ spermatozoïdes mobiles progressifs survivants à 24h pour une IIU)
  • Fertilité inexpliquée après échec d'inductions simples
  • Indication à une IAD (IIU avec sperme de donneur) : risque de transmission d'une maladie grave, AMP dans le couple n'aboutissant pas, refus du couple d'une AMP dans le couple
• Réalisation  :
  • Traitement inducteur de l'ovulation : FSH en SC à petites doses avec monitoring folliculaire par dosages hormonaux répétés et échographies
  • Déclenchement de l'ovulation : quand la taille des follicules est optimale → injection d'hCG pour mimer le pic de LH
  • Insémination au cathéter souple dans les 36 heures après le déclenchement de l'ovulation avec du sperme préparé au laboratoire (capacité, sélection des spermatozoïdes les plus mobiles)
• Environ 12% de grossesse par cycle, 6 tentatives prises en charge par l'assurance maladie
• Complications :
  • Grossesses multiples
  • Difficultés psychologiques et sexuelles

Fécondation in vitro

• Fécondation réalisée en laboratoire puis transfert d'embryon(s) dans l'utérus
• Indications :
  • Infertilité féminine d'origine tubaire (ATCD salpingite, GEU)
  • Infertilité masculine par anomalie sévère du sperme (OATS)
  • Echec de l'IIU
• Réalisation :
  • Stimulation ovarienne pour recueil d'ovocyte :
    • Stimulation multifolliculaire (≈10)
    • Par injection de gonadotrophine (FSH) SC fortes doses
    • Déclenchement médicamenteux de l'ovulation par injection d'hCG
    • Recueil des ovocytes matures par ponction transvaginale échoguidée
  • Fécondation :
    • Sperme recueilli après masturbation, préparé pour sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles puis congelé
    • 1^er jour → Fécondation in vitro : chaque ovocyte est mis en présence de spermatozoïdes
    • 2^ème jour → Examen au microscope pour vérifier la fécondation et constater le stade de zygote
    • 3^ème jour → Embryons stade 4
  • Transfert d'embryon(s) :
    • Par cathéter, dans la cavité utérine, pas plus de 2 embryons et si possible un seul
    • Embryons surnuméraires de bonne qualité congelés
  • Dosage de l'hCG 15 jours après le transfert
• Résultats : 23% de grossesses par cycle, 4 tentatives prises en charge à 100%
• Complications :
  • De la stimulation ovarienne : Syndrome d'hyperstimulation (vide infra) avec risque thrombotique, torsion d'annexe
  • De la ponction d'ovocyte : plaies (iliaque, du grêle...)
  • Augmentation du risque de GEU, de FCS
  • Grossesses multiples
  • Difficultés psychologiques
• Possibilité de don d'ovocyte si la femme ne peut en produire : don anonyme, gratuit

Fécondation in vitro par ICSI

• ICSI = Intra Cytoplasmic Sperm Injection
• Court-circuite les étapes de la fécondation
• Indications :
  • Oligoasthénotératospermie majeure non-améliorée par le test de migration survie
  • Azoospermie obstructive (biopsie pour recueil)
  • Echec de FIV "traditionnelle"
• Réalisation :
  • Recueil des spermatozoïdes sur éjaculat ou biopsie testiculaire
  • Recueil ovocytaire comme en FIV
  • Injection d'un spermatozoïde directement dans le cytoplasme ovocytaire
  • Transfert embryonnaire si réussite
• Consultation génétique avec caryotype indispensable avant ICSI pour oligospermie sévère ou azoospermie (ABCD et CFTR+++)
• Résultats : 30% de grossesse par tentative
• Complications :
  • De la stimulation ovarienne : syndrome d'hyperstimulation ovarienne, torsion d'annexe
  • De la ponction ovocytaire (plaies)
  • Augmentation du risque de GEU et de FCS
  • Risque de grossesses multiples
  • Augmentation du risque de malformations ?
  • Difficultés psychologiques
• Problèmes éthiques :
  • Conséquences à long terme restent à définir
  • Risque de transmettre à l'enfant une pathologie responsable d'infertilité masculine

Complications de la stimulation ovarienne

• Mineures : prise de poids, asthénie, diminution de la libido
• Torsion d'annexe : surrisque lié à l'augmentation du volume ovarien → A évoquer systématiquement en cas de douleur brutale latéralisée (urgence chirurgicale)
• Syndrome d'hyperstimulation ovarienne :
  • Incident iatrogène grave, engageant le pronostic vital
  • Sous l'action de l'hCG, les cellules de la granulosa sécrètent des substances vasoactives → ↑ de la perméabilité capillaire
  • Inconfort et distension abdominale par augmentation du volume ovarien
  • Exsudation → hypovolémie avec 3^ème secteur et épanchement → risque d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
  • Troubles de la coagulation dans les formes sévères → Risque d'accidents thromboemboliques artériels et veineux
  • Prévention : adaptation des doses en fonction de l'âge et de la réserve folliculaire + monitoring