30 : Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques : Différence entre versions

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**Gonadotrophines par voie sous-cutanée : FSH à petites doses
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**Indication à une IAD (IIU avec sperme de donneur) : risque de transmission d'une maladie grave, AMP dans le couple n'aboutissant pas, refus du couple d'une AMP dans le couple
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**Traitement inducteur de l'ovulation : FSH en SC à petites doses avec monitoring folliculaire par dosages hormonaux répétés et échographies
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**Déclenchement de l'ovulation : quand la taille des follicules est optimale → injection d'hCG pour mimer le pic de LH
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**Insémination au cathéter souple dans les 36 heures après le déclenchement de l'ovulation avec du sperme préparé au laboratoire (capacité, sélection des spermatozoïdes les plus mobiles)
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*Environ 12% de grossesse par cycle, 6 tentatives prises en charge par l'assurance maladie
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**Difficultés psychologiques et sexuelles
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= Fécondation ''in vitro'' =
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**'''Infertilité féminine d'origine tubaire''' (ATCD salpingite, GEU)
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**'''Infertilité masculine par anomalie sévère du sperme''' (OATS)
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**Stimulation ovarienne pour recueil d'ovocyte :
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***Par injection de gonadotrophine (FSH) SC fortes doses
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***Déclenchement médicamenteux de l'ovulation par injection d'hCG
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***Recueil des ovocytes matures par ponction transvaginale échoguidée
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**Fécondation :
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***Sperme recueilli après masturbation, préparé pour sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles puis congelé
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***1<sup>er</sup> jour → Fécondation ''in vitro'' : chaque ovocyte est mis en présence de spermatozoïdes
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***2<sup>ème</sup> jour → Examen au microscope pour vérifier la fécondation et constater le stade de zygote
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***3<sup>ème</sup> jour → Embryons stade 4
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**Transfert d'embryon(s) :
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***Par cathéter, dans la cavité utérine, pas plus de 2 embryons et si possible un seul
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***Embryons surnuméraires de bonne qualité congelés
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**Dosage de l'hCG 15 jours après le transfert
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*Résultats : 23% de grossesses par cycle, 4 tentatives prises en charge à 100%
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**De la stimulation ovarienne : Syndrome d'hyperstimulation (''vide infra'') avec risque thrombotique, torsion d'annexe
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**De la ponction d'ovocyte : plaies (iliaque, du grêle...)
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**Augmentation du risque de GEU, de FCS
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**Grossesses multiples
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**Difficultés psychologiques
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*Possibilité de don d'ovocyte si la femme ne peut en produire : don anonyme, gratuit
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*ICSI = Intra Cytoplasmic Sperm Injection
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*Court-circuite les étables de la fécondation
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**'''Oligoasthénotératospermie majeure''' non-améliorée par le test de migration survie
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**'''Azoospermie obstructive''' (biopsie pour recueil)
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**Echec de FIV "traditionnelle"
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**Recueil des spermatozoïdes sur éjaculat ou biopsie testiculaire
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**Recueil ovocytaire comme en FIV
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**Injection d'un spermatozoïde directement dans le cytoplasme ovocytaire
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**Transfert embryonnaire si réussite
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**De la ponction ovocytaire (plaies)
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**Augmentation du risque de GEU et de FCS
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**Risque de grossesses multiples
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**Augmentation du risque de malformations ?
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**Difficultés psychologiques
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*Problèmes éthiques :
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**Conséquences à long terme restent à définir
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**Risque de transmettre à l'enfant une pathologie responsable d'infertilité masculine
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= Complications de la stimulation ovarienne =
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*Mineurs : prise de poids, asthénie, diminution de la libido
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*Torsion d'annexe : surrisque lié à l'augmentation du volume ovarien → '''A évoquer systématiquement en cas de douleur brutale latéralisée''' (urgence chirurgicale)
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*'''Syndrome d'hyperstimulation ovarienne''' :
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**Incident iatrogène grave, engageant le pronostic vital
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**Sous l'action de l'hCG, les cellules de la granulosa sécrètent des substances vasoactives → ↑ de la perméabilité capillaire
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**Inconfort et distension abdominale par augmentation du volume ovarien
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**Exsudation → '''hypovolémie''' avec 3<sup>ème</sup> secteur et '''épanchement''' → risque d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
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**Troubles de la coagulation dans les formes sévères → '''Risque d'accidents thromboemboliques artériels et veineux'''
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**Prévention : adaptation des doses en fonction de l'âge et de la réserve folliculaire + monitoring
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Version du 22 juillet 2013 à 17:07

Objectifs

  • Argumenter la démarche médicale et expliquer les principes de l’assistance médicale à la procréation

Généralités

  • Techniques encadrées par les lois de bioéthiques
  • Réalisées dans des centres agréés d'AMP (sauf l'induction de l'ovulation)
  • Après bilan complet d'infertilité et caractère pathologique de l'infertilité avéré
  • Prise en charge à 100% si âge maternel < 43 ans
  • Prévention préconceptionnelle :
    • Vaccination : rubéole, varicelle selon ATCD, coqueluche
    • Supplémentation en acide folique
    • Arrêt des toxiques (tabac +++)
    • Vérifier l'absence de contre-indication à une grossesse

Induction simple de l'ovulation

  • Médicaments inducteurs de l'ovulation, hors du cadre législatif de l'AMP
  • Permet de synchroniser la rencontre des gamètes en programmant les rapports au moment de l'ovulation
  • Indications : troubles de l'ovulation type anovulation (hypogonadisme)/dysovulation (SOPK)
  • Bilan minimal nécessaire avant l'induction :
    • Dosages hormonaux : FSH, LH, Estradiol au 3ème jour du cycle
    • Contrôle de la perméabilité tubaire → hystérosalpingographie
    • Spermogramme et test post-coïtal
  • Réalisation :
    • Citrate de clomifène (Clomid) en début de cycle : en première intention dans le SOPK, anti-œstrogène → absence de rétrocontrôle sur la FSH → stimulation folliculaire
    • Gonadotrophines par voie sous-cutanée : FSH à petites doses
    • Pompes à LHRH : aménorrhée d'origine hypothalamique → induire une sécrétion de LH et FSH
  • Suivi indispensable (estradiolémie, LH, échographies) pour optimiser les chances de succès et limiter les grossesses multiples
  • Absence de grossesse après 6 cycles d'induction simple → Indication à une insémination intra-utérine
  • Complications :
    • Défaut de suivi
    • Grossesses multiples
    • Augmentation du risque de GEU et de FCS

Insémination intra-utérine

  • Insémination d'une préparation de sperme capacité dans la cavité utérine (en général, avec sperme du conjoint = IAC)
  • Buts :
    • Favoriser la rencontre des gamètes en contournant l'obstacle cervical,
    • En synchronisant les spermatozoïdes et l'ovulation,
    • Et en augmentant le nombre de spermatozoïdes mobiles à proximité du site de fécondation
  • Préalable indispensable : hystérosalpingographie montrant des trompes perméables
  • Indications :
    • Altérations de la glaire cervicale
    • Altérations modérées du sperme (mais il faut un minimum de 106 spermatozoïdes mobiles progressifs survivants à 24h pour une IIU)
    • Fertilité inexpliquée après échec d'inductions simples
    • Indication à une IAD (IIU avec sperme de donneur) : risque de transmission d'une maladie grave, AMP dans le couple n'aboutissant pas, refus du couple d'une AMP dans le couple
  • Réalisation  :
    • Traitement inducteur de l'ovulation : FSH en SC à petites doses avec monitoring folliculaire par dosages hormonaux répétés et échographies
    • Déclenchement de l'ovulation : quand la taille des follicules est optimale → injection d'hCG pour mimer le pic de LH
    • Insémination au cathéter souple dans les 36 heures après le déclenchement de l'ovulation avec du sperme préparé au laboratoire (capacité, sélection des spermatozoïdes les plus mobiles)
  • Environ 12% de grossesse par cycle, 6 tentatives prises en charge par l'assurance maladie
  • Complications :
    • Grossesses multiples
    • Difficultés psychologiques et sexuelles

Fécondation in vitro

  • Fécondation réalisée en laboratoire puis transfert d'embryon(s) dans l'utérus
  • Indications :
    • Infertilité féminine d'origine tubaire (ATCD salpingite, GEU)
    • Infertilité masculine par anomalie sévère du sperme (OATS)
    • Echec de l'IIU
  • Réalisation :
    • Stimulation ovarienne pour recueil d'ovocyte :
      • Stimulation multifolliculaire (≈10)
      • Par injection de gonadotrophine (FSH) SC fortes doses
      • Déclenchement médicamenteux de l'ovulation par injection d'hCG
      • Recueil des ovocytes matures par ponction transvaginale échoguidée
    • Fécondation :
      • Sperme recueilli après masturbation, préparé pour sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles puis congelé
      • 1er jour → Fécondation in vitro : chaque ovocyte est mis en présence de spermatozoïdes
      • 2ème jour → Examen au microscope pour vérifier la fécondation et constater le stade de zygote
      • 3ème jour → Embryons stade 4
    • Transfert d'embryon(s) :
      • Par cathéter, dans la cavité utérine, pas plus de 2 embryons et si possible un seul
      • Embryons surnuméraires de bonne qualité congelés
    • Dosage de l'hCG 15 jours après le transfert
  • Résultats : 23% de grossesses par cycle, 4 tentatives prises en charge à 100%
  • Complications :
    • De la stimulation ovarienne : Syndrome d'hyperstimulation (vide infra) avec risque thrombotique, torsion d'annexe
    • De la ponction d'ovocyte : plaies (iliaque, du grêle...)
    • Augmentation du risque de GEU, de FCS
    • Grossesses multiples
    • Difficultés psychologiques
  • Possibilité de don d'ovocyte si la femme ne peut en produire : don anonyme, gratuit

Fécondation in vitro par ICSI

  • ICSI = Intra Cytoplasmic Sperm Injection
  • Court-circuite les étables de la fécondation
  • Indications :
    • Oligoasthénotératospermie majeure non-améliorée par le test de migration survie
    • Azoospermie obstructive (biopsie pour recueil)
    • Echec de FIV "traditionnelle"
  • Réalisation :
    • Recueil des spermatozoïdes sur éjaculat ou biopsie testiculaire
    • Recueil ovocytaire comme en FIV
    • Injection d'un spermatozoïde directement dans le cytoplasme ovocytaire
    • Transfert embryonnaire si réussite
  • Consultation génétique avec caryotype indispensable avant ICSI ou oligospermie sévère ou azoospermie (ABCD et CFTR+++)
  • Résultats : 30% de grossesse par tentative
  • Complications :
    • De la stimulation ovarienne : syndrome d'hyperstimulation ovarienne, torsion d'annexe
    • De la ponction ovocytaire (plaies)
    • Augmentation du risque de GEU et de FCS
    • Risque de grossesses multiples
    • Augmentation du risque de malformations ?
    • Difficultés psychologiques
  • Problèmes éthiques :
    • Conséquences à long terme restent à définir
    • Risque de transmettre à l'enfant une pathologie responsable d'infertilité masculine

Complications de la stimulation ovarienne

  • Mineurs : prise de poids, asthénie, diminution de la libido
  • Torsion d'annexe : surrisque lié à l'augmentation du volume ovarien → A évoquer systématiquement en cas de douleur brutale latéralisée (urgence chirurgicale)
  • Syndrome d'hyperstimulation ovarienne :
    • Incident iatrogène grave, engageant le pronostic vital
    • Sous l'action de l'hCG, les cellules de la granulosa sécrètent des substances vasoactives → ↑ de la perméabilité capillaire
    • Inconfort et distension abdominale par augmentation du volume ovarien
    • Exsudation → hypovolémie avec 3ème secteur et épanchement → risque d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
    • Troubles de la coagulation dans les formes sévères → Risque d'accidents thromboemboliques artériels et veineux
    • Prévention : adaptation des doses en fonction de l'âge et de la réserve folliculaire + monitoring
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