301 : Déficit moteur et/ou sensitif des membres : Différence entre versions
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*Traumatisme : brûlure non-perçue, trouble trophique (mal perforant plantaire +++ | *Traumatisme : brûlure non-perçue, trouble trophique (mal perforant plantaire +++ |
Version du 12 décembre 2013 à 18:36
Sommaire
Objectifs
- Devant un déficit moteur ou sensitif des membres :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
Stratégie diagnostique
- 2 étapes : diagnostic topographique et diagnostic étiologique
Diagnostic topographique d'un déficit moteur
- 4 grands syndromes :
Syndrome pyramidal | Syndrome neurogène périphérique | Syndrome myasthénique | Syndrome myogène | |
---|---|---|---|---|
Topographie de l'atteinte | Motoneurone central | Motoneurone périphérique | Jonction neuromusculaire | Muscle |
Déficit moteur | Hémiplégie | Déficit des muscles innervés par un tronc ou une racine, uni/bilatérale | Oculomoteurs, paupières, pharyngolaryngés, ceintures | Muscles proximaux, atteinte symétrique |
Réflexes | ROT vifs, diffusés, polycinétiques, Hoffman, Babinski | ROT abolis, RCP en flexion | ROT abolis, RCP en flexion | ROT abolis, RCP en flexion |
Tonus | Spasticité (flexion aux MS, extension aux MI) | Normal ou hypotonie | Normal | Hypotonie |
Amyotrophie | Non | Oui ± fasciculations | Non | Oui ou hypertrophie |
Marche | Fauchage | Steppage | Fatigabilité | Dandinante |
Atteinte du système nerveux central
- Syndrome pyramidal
- Remarque : dans les premiers jours d'un atteinte aiguë, sidération → paralysie flasque, ROT abolis
- Importance de la répartition de l'atteinte motrice :
- Hémiplégie :
- Au-dessus ou au niveau de la moelle cervicale
- Atteinte de la face associée = lésion supramédullaire
- Prédominance brachiofaciale : atteinte corticale ++
- Proportionnelle : capsule interne
- Syndrome alterne moteur :
- Hémiparésie/-plégie + atteinte d'un nerf crânien controlatérale
- Atteinte du tronc cérébral
- Tétraplégie : atteinte de la moelle spinale haute
- Paraplégie : atteinte médullaire infra-cervicale, système nerveux périphérique (syndrome de la queue de cheval), PRN
- Rarement, paraparésie par atteinte bifrontale paramédiane
- Hémiplégie :
- Recherche d'un déficit sensitif associé :
- Atteinte supramédullaire : déficit à tous les modes dans le même territoire, ou déficit moteur isolé
- Atteinte médullaire :
- Niveau sensitif sur le tronc ou le cou = syndrome lésionnel
- Atteinte sensitive dissociée = syndrome de Brown-Séquard
Atteinte du système nerveux périphérique
- Syndromes de neuropathie diffuse :
- Polyneuropathie : atteinte bilatérale symétrique, distale, début synchrone, évolution chronique
- Polyradiculonévrite : atteinte bilatérale symétrique proximale et distale
- Mononeuropathies multiples
- Neuropathies focales : atteinte radiculaire, plexique ou tronculaire
Syndrome myasthénique
Syndrome myogène
- Déficit moteur de topographie variée, souvent proximal
- Marche dandinante ++, difficultés à la montée des escaliers, signe du tabouret
- ROT conservés mais abolition des du réflexe idiomusculaire
- Pas de trouble sensitif associé
Diagnostic topographique d'un déficit sensitif
Système nerveux central
- Cerveau :
- Cortex pariétal : hypoesthésies à prédominance brachio-faciale, troubles moteurs souvent associés
- Thalamus : hypoesthésie proportionnelle à tous les modes
- Tronc cérébral : syndrome alterne (Wallenberg ++)
- Moelle spinale :
- Atteinte transversale complète : déficit moteur, niveau sensitif (syndrome lésionnel), syndrome sous-lésionnel
- Atteinte cordonnale postérieure : marche ataxique, Romberg, ataxie proprioceptive, signe de Lhermitte
- Syndrome de l'hémi-moelle = Brown-Séquard : syndrome pyramidal et proprioceptif ipsilatéral, hypoesthésie thermoalgique controlatérale
- Syndrome syringomyélique : hypoesthésie dissociée (hypoesthésie thermoalgique des membres supérieurs et du haut du tronc en cape + tact préservé)
Système nerveux périphérique
- Neuropathie focale :
- Racine : atteinte monoradiculaire (hernie discale +++)
- Plexus : atteinte de plusieurs dermatomes
- Tronc nerveux : mononeuropathie isolée ou multiple
- Polyneuropathies longueur-dépendante
Orientation étiologique
- Importance de l'interrogatoire : mode d'apparition, profil évolutif, ATCD
- Types de causes :
- Vasculaire : début soudain, récupération lente incomplète
- Tumoral : début progressif, extension en tache d'huile
- Infectieux : évolution (sub)aiguë, contexte général infectieux
- Inflammatoire : (sub)aigu
- Traumatique
- Dégénératif : aggravation lentement progressive
- Epilepsie : début et fin soudains avec récidive à l'identique
Examens complémentaires
Types d'examens disponibles
- Imagerie du SNC :
- IRM = référence, niveau médullaire ou cérébral
- TDM à défaut ou selon degré d'urgence
- Electroneuromyogramme :
- Atteinte du SNP :
- Extension des lésions
- Mécanisme : axonal = vitesse de conduction normales et potentiels diminués ; démyélinisant = vitesses de conduction diminuées
- Localisation d'un niveau de compression nerveuse
- Atteinte de la jonction neuromusculaire : bloc neuromusculaire mis en évidence par stimulation répétée basse fréquence ou haute fréquence
- Atteinte musculaire : tracés myogènes (riches et polyphasiques) avec stimulodétection normale
- Atteinte du SNP :
- Ponction lombaire : atteinte proximale ou suspicion d'atteinte inflammatoire ou infectieuse
- Biopsies :
- Musculaires ou neuromusculaires
- Confirmation histologique de l'atteinte (neurogène ou myogène) + arguments étiologiques
Stratégie selon la présentation
Complications
Générales
- Thromboemboliques :
- En cas d'immobilisation prolongée
- Importance de la prévention : anticoagulation préventive, mobilisation, contention
- Dans ce contexte, au moindre signe suspect → explorations complémentaires
- Bronchopulmonaires : encombrement ++ ± fausses-routes
- Chute à la reprise de la marche
Locorégionales
- Escarres : talon et sacrum ++, prévention par mobilisation, supports adaptés et prise en charge des facteurs favorisants
- Enraidissement : prévention = kinésithérapie, traitement = repos, refroidissement, calcitonine
- Traumatisme : brûlure non-perçue, trouble trophique (mal perforant plantaire +++
Causes non-neurologiques
- Origine ostéo-articulaire : fracture, arthrite aiguë, tendinite
- Origine vasculaire : AOMI +++
- Toute douleur quelle qu'en soit la cause peut restreindre la mobilisation d'un membre
- Trouble psychogène :
- Contexte psychiatrique connu
- Contexte d'apparition (choc émotionnel ++)
- Discordances anatomo-cliniques
- Discordances entre les signes observés et le relentissement
- Manque de reproductibilité
- Vérifier l'absence de lésion par les examens complémentaires