301 : Déficit moteur et/ou sensitif des membres

Objectifs

• Devant un déficit moteur ou sensitif des membres :
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents

Stratégie diagnostique

• 2 étapes : diagnostic topographique et diagnostic étiologique

Diagnostic topographique d'un déficit moteur

• 4 grands syndromes :

	Syndrome pyramidal	Syndrome neurogène périphérique	Syndrome myasthénique	Syndrome myogène
Topographie de l'atteinte	Motoneurone central	Motoneurone périphérique	Jonction neuromusculaire	Muscle
Déficit moteur	Hémiplégie	Déficit des muscles innervés par un tronc ou une racine, uni/bilatérale	Oculomoteurs, paupières, pharyngolaryngés, ceintures	Muscles proximaux, atteinte symétrique
Réflexes	ROT vifs, diffusés, polycinétiques, Hoffman, Babinski	ROT abolis, RCP en flexion	ROT abolis, RCP en flexion	ROT abolis, RCP en flexion
Tonus	Spasticité (flexion aux MS, extension aux MI)	Normal ou hypotonie	Normal	Hypotonie
Amyotrophie	Non	Oui ± fasciculations	Non	Oui ou hypertrophie
Marche	Fauchage	Steppage	Fatigabilité	Dandinante

Atteinte du système nerveux central

• Syndrome pyramidal
• Remarque : dans les premiers jours d'un atteinte aiguë, sidération → paralysie flasque, ROT abolis
• Importance de la répartition de l'atteinte motrice :
  • Hémiplégie :
    • Au-dessus ou au niveau de la moelle cervicale
    • Atteinte de la face associée = lésion supramédullaire
    • Prédominance brachiofaciale : atteinte corticale ++
    • Proportionnelle : capsule interne
  • Syndrome alterne moteur :
    • Hémiparésie/-plégie + atteinte d'un nerf crânien controlatérale
    • Atteinte du tronc cérébral
  • Tétraplégie : atteinte de la moelle spinale haute
  • Paraplégie : atteinte médullaire infra-cervicale, système nerveux périphérique (syndrome de la queue de cheval), PRN
  • Rarement, paraparésie par atteinte bifrontale paramédiane
• Recherche d'un déficit sensitif associé :
  • Atteinte supramédullaire : déficit à tous les modes dans le même territoire, ou déficit moteur isolé
  • Atteinte médullaire :
    • Niveau sensitif sur le tronc ou le cou = syndrome lésionnel
    • Atteinte sensitive dissociée = syndrome de Brown-Séquard

Atteinte du système nerveux périphérique

• Syndromes de neuropathie diffuse :
  • Polyneuropathie : atteinte bilatérale symétrique, distale, début synchrone, évolution chronique
  • Polyradiculonévrite : atteinte bilatérale symétrique proximale et distale
  • Mononeuropathies multiples
• Neuropathies focales : atteinte radiculaire, plexique ou tronculaire

Syndrome myogène

• Déficit moteur de topographie variée, souvent proximal
• Marche dandinante ++, difficultés à la montée des escaliers, signe du tabouret
• ROT conservés mais abolition du réflexe idiomusculaire
• Pas de trouble sensitif associé

Diagnostic topographique d'un déficit sensitif

Système nerveux central

• Cerveau :
  • Cortex pariétal : hypoesthésies à prédominance brachio-faciale, troubles moteurs souvent associés
  • Thalamus : hypoesthésie proportionnelle à tous les modes
  • Tronc cérébral : syndrome alterne (Wallenberg ++)
• Moelle spinale :
  • Atteinte transversale complète : déficit moteur, niveau sensitif (syndrome lésionnel), syndrome sous-lésionnel
  • Atteinte cordonnale postérieure : marche ataxique, Romberg, ataxie proprioceptive, signe de Lhermitte
  • Syndrome de l'hémi-moelle = Brown-Séquard : syndrome pyramidal et proprioceptif ipsilatéral, hypoesthésie thermoalgique controlatérale
  • Syndrome syringomyélique : hypoesthésie dissociée (hypoesthésie thermoalgique des membres supérieurs et du haut du tronc en cape + tact préservé)

Système nerveux périphérique

• Neuropathie focale :
  • Racine : atteinte monoradiculaire (hernie discale +++)
  • Plexus : atteinte de plusieurs dermatomes
  • Tronc nerveux : mononeuropathie isolée ou multiple
• Polyneuropathies longueur-dépendante

Orientation étiologique

• Importance de l'interrogatoire : mode d'apparition, profil évolutif, ATCD
• Types de causes :
  • Vasculaire : début soudain, récupération lente incomplète
  • Tumoral : début progressif, extension en tache d'huile
  • Infectieux : évolution (sub)aiguë, contexte général infectieux
  • Inflammatoire : (sub)aigu
  • Traumatique
  • Dégénératif : aggravation lentement progressive
  • Epilepsie : début et fin soudains avec récidive à l'identique

Examens complémentaires

Types d'examens disponibles

• Imagerie du SNC :
  • IRM = référence, niveau médullaire ou cérébral
  • TDM à défaut ou selon degré d'urgence
• Electroneuromyogramme :
  • Atteinte du SNP :
    • Extension des lésions
    • Mécanisme : axonal = vitesse de conduction normale et potentiels diminués ; démyélinisant = vitesses de conduction diminuées
    • Localisation d'un niveau de compression nerveuse
  • Atteinte de la jonction neuromusculaire : bloc neuromusculaire mis en évidence par stimulation répétée basse fréquence ou haute fréquence
  • Atteinte musculaire : tracés myogènes (riches et polyphasiques) avec stimulodétection normale
• Ponction lombaire : atteinte proximale ou suspicion d'atteinte inflammatoire ou infectieuse
• Biopsies :
  • Musculaires ou neuromusculaires
  • Confirmation histologique de l'atteinte (neurogène ou myogène) + arguments étiologiques

Stratégie selon la présentation

Complications

Générales

• Thromboemboliques :
  • En cas d'immobilisation prolongée
  • Importance de la prévention : anticoagulation préventive, mobilisation, contention
  • Dans ce contexte, au moindre signe suspect → explorations complémentaires
• Bronchopulmonaires : encombrement ++ ± fausses-routes
• Chute à la reprise de la marche

Locorégionales

• Escarres : talon et sacrum ++, prévention par mobilisation, supports adaptés et prise en charge des facteurs favorisants
• Enraidissement : prévention = kinésithérapie, traitement = repos, refroidissement, calcitonine
• Traumatisme : brûlure non-perçue, trouble trophique (mal perforant plantaire +++)

Causes non-neurologiques

• Origine ostéo-articulaire : fracture, arthrite aiguë, tendinite
• Origine vasculaire : AOMI +++
• Toute douleur quelle qu'en soit la cause peut restreindre la mobilisation d'un membre
• Trouble psychogène :
  • Contexte psychiatrique connu
  • Contexte d'apparition (choc émotionnel ++)
  • Discordances anatomo-cliniques
  • Discordances entre les signes observés et le relentissement
  • Manque de reproductibilité
  • Vérifier l'absence de lésion par les examens complémentaires