29 : Stérilité du couple : conduite de la première consultation

Objectifs

• Argumenter la démarche médicale et les examens complémentaires de première intention nécessaires au diagnostic et à la recherche étiologique

Généralités

• Infertilité : absence de grossesse après plus de 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception. Primaire ou secondaire. Prévalence ≈ 15% des couples
• Stérilité : incapacité totale pour un couple d'obtenir un enfant. Prévalence ≈ 4% des couples
• 25% de chance d'obtenir une grossesse à chaque cycle
• Pratiquer un bilan préconceptionnel :
  • Vaccinations : rubéole, varicelle si pas d'ATCD, coqueluche, grippe
  • Arrêt des toxiques : alcool, tabac, cannabis
  • Supplémentation en acide folique
  • Recherche des situations de précarité/vulnérabilité

Etiologie

• Temps : impatience +++, mais ne pas perdre de temps si âge maternel avance (> 35 ans)
• Fréquence des rapports insuffisante → Recommander un rapport un jour sur deux pendant la fenêtre de fertilité (jour de l'ovulation et les 5 jours qui le précèdent)
• Causes féminines :
  • Age maternel (fertilité diminue avec l'âge, notamment après 35 ans
  • Causes endocriniennes (ex : SOPK)
  • Obstruction tubaire bilatérale (ATCD de salpingite +++)
  • Endométriose
  • Facteurs environnementaux : tabac, obésité/maigreur
• Causes masculines :
  • Anomalies du sperme
  • Facteurs généraux : âge, tabagisme, alcoolisme, toxiques, chaleur, exposition professionnelle
• Idiopathique dans 10% des cas

Bilan étiologique

Bilan du couple

• Interrogatoire :
  • Ancienneté de l'infertilité, date d'arrêt de la contraception
  • Fréquence des rapports
  • ATCD : consanguinité, ATCD familiaux d'anomalie génétique
• Paraclinique : test post-coïtal réalisé dans certaines situations → Analyse de la glaire et des spermatozoïdes dans la glaire

Bilan féminin

Clinique

• Age, taille, poids, IMC
• ATCD gynécologiques : âge des premières règles, troubles du cycle, dysménorrhée, dyspareunie, gestité/parité, ATCD d'IVG/GEU/FCS, IST
• ATCD médicaux retentissant sur la fertilité (lupus, SAPL, diabète...)
• Mode de vie (toxiques+++)
• Caractères sexuels secondaires, pilosité
• Examen des seins avec recherche de galactorrhée
• Examen gynécologique à la recherche de malformations ou signes d'endométriose
• Vérifier la date du dernier FCU

Paraclinique

• Première intention :
  • Courbe de température pendant 3 mois (tous les matins, avant le lever) → Recherche du décalage thermique témoin de l'ovulation
  • Bilan hormonal : LH, FSH et Estradiol entre le 2^ème et le 4^ème jour du cycle (Remarque : taux de FSH élevé reflète une mauvaise réserve folliculaire)
  • Echographie pelvienne par voie endovaginale → recherche de kystes ovariens, malformation utérine, décompte des follicules antraux pour estimer la réserve ovarienne
  • Hystérosalpingographie en première partie de cycle hors contexte infectieux pour vérifier l'intégrité de la cavité utérine et la perméabilité tubaire
  • Sérologies de « sécurité sanitaire » : HIV, HBV, HCV, syphilis
  • Bilan pré-conceptionnel : sérologies toxoplasmose et rubéole, groupe sanguin avec Rhésus, RAI
  • Prélèvement vaginal à la recherche d'une infection latente
• Deuxième intention :
  • Hystéroscopie diagnostique en première partie de cycle → recherche d'une anomalie de la cavité utérine (cloison, fibrome, polype...) si anomalies dépistées en échographie ou hystérosalpingographie
  • Cœlioscopie diagnostique : en cas de suspicion de pathologie tubo-pelvienne (ATCD d'appendicite compliquée, de chirurgie pelvienne, de salpingite, suspicion d'endométriose, présence d'hydrosalpinx) → bilan anatomique + test de perméabilité tubaire au bleu ± geste pour améliorer la fertilité (ex : plastie tubaire)
  • Bilan hormonal de 2^ème intention : si trouble du cycle → TSH, prolactine, testostérone, 17-OH-Progestérone

Bilan masculin

Clinique

• Age
• Profession
• Prise de toxiques (tabac, alcool)
• ATCD génitaux : ectopie testiculaire, cryptorchidie, torsion/traumatisme testiculaire, chimiothérapie
• Poids, taille
• Pilosité, recherche de gynécomastie
• Examen génital (recherche de varicocèle, palpation des déférents...)

Paraclinique

• Première intention :
  • Spermogramme avec spermocytogramme ± spermoculture si signe d'appel infectieux (toujours deux spermogrammes à 3 mois d'intervalle pour affirmer une anomalie)
  • Sérologies de « sécurité sanitaire » : HIV, HBV, HCV, syphilis
• Deuxième intention :
  • Caryotype si anomalie sévère du sperme
  • Bilan hormonal
  • Echographie testiculaire si anomalies spermiologiques