299 : Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant
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Objectifs
- Devant une boiterie ou un trouble de la démarche chez l’enfant :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
Démarche diagnostique
Clinique
- Identification de la boiterie :
- Impossible avant l'âge de la marche, mais équivalences : attitude en abduction d'un MI, refus d'appui en position debout
- Boiterie d'esquive : antalgique, esquive de l'appui du côté douloureux → inclinaison du tronc côté sain
- Boiterie d'équilibration = boiterie d'épaule : inclinaison de l'épaule du côté pathologique et du bassin du côté opposé
- Interrogatoire :
- ATCD : traumatismes périnatals, LCH, fractures, infections ostéo-articulaires, ATCD familiaux
- Terrain : âge, sexe, IMC, drépanocytose, maladie neurologique/osseuse chronique, développement moteur
- Contexte : traumatisme récent, fièvre, maladie infectieuse récente, AEG
- Examen orthopédique :
- Caractérisation de la boiterie : côté, type (esquive/équilibration)
- Siège de la douleur
- Examen des articulations : mobilités actives/passives, épanchement, inflammation en regard
- Examen des segments osseux : point douloureux, hématome, recherche de douleur provoquée à la torsion, inégalité de longueur, amyotrophie
- Examen du rachis : raideur rachidienne, refus de la position assise, douleur à la palpation des épineuses
- Examen général :
- Recherche d'arguments pour une urgence : sepsis sévère, syndrome tumoral (HSMG, ADP)
- Examen neuromusculaire : marche T/P, ROT, FMS, amyotrophie
- Examen cutané : ecchymose/hématome, porte d'entrée
- Diagnostics différentiels :
- Psoïtis → causes chirurgicales
- Polypnée fébrile → pneumopathie aiguë
Paraclinique
- Examens systématiques :
- Hémogramme, CRP
- Imagerie : bassin de face, 2 hanches en profil de Lauenstein, échographie de hanche (épanchement ?)
- Examens ciblés :
- Contexte fébrile :
- Hémocultures, prélèvement porte d'entrée
- Echographie ostéo-articulaire : épanchement articulaire, abcès sous-périosté
- Ponction articulaire ou métaphysaire (sous AG, si suspicion forte)
- Boiterie non-fébrile et bilan de base normal : scintigraphie/IRM osseuse
- Contexte fébrile :
Etiologie
Boiterie fébrile
- Redouter une infection ostéo-articulaire
- Voie hématogène
- Types d'atteinte :
- Atteinte directe de l'os : ostéomyélite aiguë
- Atteinte de la synoviale : arthrite aiguë septique, primitive ou secondaire à une ostéomyélite (=ostéoarthrite)
- Facteurs de risque : drépanocytose, enfant en USI, porteur de prothèse
- Germes :
- A tout âge : Staphylococcus aureus
- Enfant < 3 ans : Kingella kingae, streptocoque A, pneumocoque
- Jeune nourrisson : E. coli, streptocoque B
- Drépanocytaire : Salmonella sp.
Diagnostic positif
- Ostéomyélite aiguë :
- Cliniquement :
- Jeune enfant
- Survenue brutale, fièvre élevée, sepsis
- Le plus souvent, extrémité inférieure du fémur/supérieure du tibia
- Appui douloureux, gonflement, rougeur localisée
- Palpation métaphysaire douloureuse, douleur intense pseudofracturaire
- Imagerie :
- Radiographies osseuses initiales normales
- Echographie : abcès sous-périosté
- Scintigraphie au 99mTc : hyperfixation métaphysaire
- IRM : hypoT1, hyperT2, zone métaphysaire
- Cliniquement :
- Arthrite septique :
- Cliniquement :
- Enfant jeune
- Survenue brutale, fièvre élevée, sepsis
- Genou et hanche +++
- Appui douloureux, gonflement de l'articulation
- Douleur à la mobilisation de l'articulation, épanchement
- Métaphyses indolores à la palpation
- Imagerie :
- Radiographies osseuses initiales : pas d'atteinte osseuse, signes indirects d'épanchement (élargissement de l'interligne, épaississement des parties molles)
- Echographie : épanchement intra-articulaire
- Cliniquement :
Confirmation
- Urgence diagnostique et thérapeutique
- Aucun examen inutile ne doit retarder la prise en charge
- Prélèvements bactériologiques en urgence :
- Bilan inflammatoire
- 2 séries d'hémocultures
- Prélèvement de liquide articulaire : GB > 50 000/mm3, PNN altérés, culture, PCR ARN16S ribosomal, PCR spécifique K. kingae
- Ponction d'abcès sous-périosté → inoculation sur flacon d'hémoculture
- Ponction osseuse métaphysaire
- Prélèvement d'une porte d'entrée
- Prélèvements profonds sous AG au bloc
Prise en charge
- Drainage chirurgical :
- Indispensable pour toute collection purulente
- Ostéomyélite : drainage de l'abcès sous-périosté
- Arthrite : évacuation du pus, lavage de l'articulation
- Avec analyse bactériologique
- Antibiothérapie urgente probabiliste parentérale
- Efficace sur S. aureus et K. kingae
- Amoxiclav ou céfamandole (C2G) ± gentamicine si sepsis sévère
- Relais per os quand amélioration clinique et biologique (4-7 jours)
- Durée totale : 1 mois
- Antalgie efficace
- Immobilisation articulaire en période douloureuse
Complications
- Court terme : sepsis sévère, décès
- Moyen terme : destruction du cartilage de croissance (épiphysiodèse)/séquelles articulaires
Boiterie non-fébrile
- Raisonnement selon l'âge :
- Marche → 3 ans : fracture sous-périostée du tibia, LCH, inégalité de longueur des membres
- 3 - 10 ans : synovite aiguë transitoire de hanche, ostéochondrite primitive de hanche, traumatisme, tumeur, pathologie neuromusculaire
- Adolescent : épiphysiolyse fémorale supérieure, traumatisme, pathologie rhumatismale
Fracture sous-périostée du tibia
- Fréquente jusqu'à 3 ans
- Traumatisme bénin en torsion : chute, pied pris dans les barreaux du lit
- Diagnostic :
- Boiterie d'esquive récente non-fébrile
- Douleur à la torsion du membre
- Radiographies :
- Initialement normales
- Parfois trait de fracture à peine visible en "cheveu d'ange"
- Confirmation à 2-3 semaines : apposition périostée
- Prise en charge : abstention thérapeutique, immobilisation 4 semaines si douleur persistante
Synovite aiguë transitoire
- Arthrite réactionnelle
- Diagnostic :
- Clinique :
- Garçon 3-5 ans, période hivernale, décours d'infection virale
- Survenue brutale le matin, apyrexie/fébricule
- Boiterie d'esquive, parfois d'équilibration
- Limitation douloureuse de la rotation interne et de l'abduction de la hanche
- Paraclinique :
- Absence de syndrome inflammatoire biologique
- RX bassin normales ou signes indirects épanchement
- Echographie de hanche : épanchement intra-articulaire
- Clinique :
- Prise en charge :
- Mise au repos
- Décharge
- Traitement antalgique
- Mise en traction/ponction évacuatrice si douleur très intense
- Evolution :
- Favorable en quelques jours
- Radiographie de contrôle à 1 mois : éliminer une ostéochondrite débutante
- Information des parents
- Persistance boiterie > 10 jours → scintigraphie osseuse pour éliminer une ostéochondrite
Ostéochondrite primitive de hanche
- = Maladie de Legg-Perthes-Calvé, nécrose ischémique du noyau céphalique de l'épiphyse fémorale supérieure
- Diagnostic :
- Terrain : garçon 4-7 ans
- Clinique :
- Installation progressive, insidieuse
- Boiterie d'équilibration, ↑ à l'effort et en fin de journée
- Douleurs à la hanche ou au genou
- Amyotrophie quadricipitale ipsilatérale
- Limitation douloureuse de la RI et de l'abduction
- Paraclinique :
- Absence de syndrome inflammatoire biologique
- RX bassin → 5 stades :
- Initial : normale ou décollement sous-chondral (image en coup d'ongle)
- Condensation du noyau épiphysaire
- Fragmentation du noyau
- Séquellaire : déformation en coxa plana
- Scintigraphie : hypofixation lacunaire
- IRM : hyperT1, hypoT2
- Prise en charge :
- But = prévenir les séquelles
- Décharge : traction axiale continue, fauteuil roulant, appareillage en abduction
- Ostéotomie de recentrage si perte de congruence cotyle/noyau fémoral
- Evolution spontanément favorable 18-24 mois
Epiphysiolyse fémorale supérieure
- Glissement non-traumatique de la tête fémorale en arrière, en bas et en dehors
- 20% bilatérale
- Diagnostic :
- Terrain : garçon adolescent, surcharge pondérale
- Forme stable :
- Boiterie permanente, rotation externe du MI à la marche
- Douleurs inguinales/projetées au genou
- Limitation douloureuse RI/abduction
- Abduction-RE automatique à la flexion de la hanche
- Forme instable :
- Impotence fonctionnelle complète hyperalgique
- Membre en adduction/rotation externe
- Paraclinique :
- Absence de syndrome inflammatoire biologique
- Radiographies bassin F+P :
- Initiales : peuvent être normales, cartilage de croissance trop visible, diminution de hauteur de l'épiphyse, bascule postérieure sur le profil
- Secondaires : ligne de Klein ne coupe plus la partie supéro-externe de l'EFS
- Prise en charge :
- Urgence thérapeutique
- Arrêt de l'appui
- Chirurgie : fixation in situ de la tête fémorale par vissage
- Complications :
- Nécrose de la tête fémorale
- Raideur
- Coxite laminaire
- Arthrose précoce