299 : Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant

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Objectifs

  • Devant une boiterie ou un trouble de la démarche chez l’enfant :
    • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
    • Justifier les examens complémentaires pertinents

Démarche diagnostique

Clinique

  • Identification de la boiterie :
    • Impossible avant l'âge de la marche, mais équivalences : attitude en abduction d'un MI, refus d'appui en position debout
    • Boiterie d'esquive : antalgique, esquive de l'appui du côté douloureux → inclinaison du tronc côté sain
    • Boiterie d'équilibration = boiterie d'épaule : inclinaison de l'épaule du côté pathologique et du bassin du côté opposé
  • Interrogatoire :
    • ATCD : traumatismes périnatals, LCH, fractures, infections ostéo-articulaires, ATCD familiaux
    • Terrain : âge, sexe, IMC, drépanocytose, maladie neurologique/osseuse chronique, développement moteur
    • Contexte : traumatisme récent, fièvre, maladie infectieuse récente, AEG
  • Examen orthopédique :
    • Caractérisation de la boiterie : côté, type (esquive/équilibration)
    • Siège de la douleur
    • Examen des articulations : mobilités actives/passives, épanchement, inflammation en regard
    • Examen des segments osseux : point douloureux, hématome, recherche de douleur provoquée à la torsion, inégalité de longueur, amyotrophie
    • Examen du rachis : raideur rachidienne, refus de la position assise, douleur à la palpation des épineuses
  • Examen général :
    • Recherche d'arguments pour une urgence : sepsis sévère, syndrome tumoral (HSMG, ADP)
    • Examen neuromusculaire : marche T/P, ROT, FMS, amyotrophie
    • Examen cutané : ecchymose/hématome, porte d'entrée
  • Diagnostics différentiels :
    • Psoïtis → causes chirurgicales
    • Polypnée fébrile → pneumopathie aiguë

Paraclinique

  • Examens systématiques :
    • Hémogramme, CRP
    • Imagerie : bassin de face, 2 hanches en profil de Lauenstein, échographie de hanche (épanchement ?)
  • Examens ciblés :
    • Contexte fébrile :
      • Hémocultures, prélèvement porte d'entrée
      • Echographie ostéo-articulaire : épanchement articulaire, abcès sous-périosté
      • Ponction articulaire ou métaphysaire (sous AG, si suspicion forte)
    • Boiterie non-fébrile et bilan de base normal : scintigraphie/IRM osseuse

Etiologie

Boiterie fébrile

  • Redouter une infection ostéo-articulaire
  • Voie hématogène
  • Types d'atteinte :
    • Atteinte directe de l'os : ostéomyélite aiguë
    • Atteinte de la synoviale : arthrite aiguë septique, primitive ou secondaire à une ostéomyélite (=ostéoarthrite)
  • Facteurs de risque : drépanocytose, enfant en USI, porteur de prothèse
  • Germes :
    • A tout âge : Staphylococcus aureus
    • Enfant < 3 ans : Kingella kingae, streptocoque A, pneumocoque
    • Jeune nourrisson : E. coli, streptocoque B
    • Drépanocytaire : Salmonella sp.

Diagnostic positif

  • Ostéomyélite aiguë :
    • Cliniquement :
      • Jeune enfant
      • Survenue brutale, fièvre élevée, sepsis
      • Le plus souvent, extrémité inférieure du fémur/supérieure du tibia
      • Appui douloureux, gonflement, rougeur localisée
      • Palpation métaphysaire douloureuse, douleur intense pseudofracturaire
    • Imagerie :
      • Radiographies osseuses initiales normales
      • Echographie : abcès sous-périosté
      • Scintigraphie au 99mTc : hyperfixation métaphysaire
      • IRM : hypoT1, hyperT2, zone métaphysaire
  • Arthrite septique :
    • Cliniquement :
      • Enfant jeune
      • Survenue brutale, fièvre élevée, sepsis
      • Genou et hanche +++
      • Appui douloureux, gonflement de l'articulation
      • Douleur à la mobilisation de l'articulation, épanchement
      • Métaphyses indolores à la palpation
    • Imagerie :
      • Radiographies osseuses initiales : pas d'atteinte osseuse, signes indirects d'épanchement (élargissement de l'interligne, épaississement des parties molles)
      • Echographie : épanchement intra-articulaire

Confirmation

  • Urgence diagnostique et thérapeutique
  • Aucun examen inutile ne doit retarder la prise en charge
  • Prélèvements bactériologiques en urgence :
    • Bilan inflammatoire
    • 2 séries d'hémocultures
    • Prélèvement de liquide articulaire : GB > 50 000/mm3, PNN altérés, culture, PCR ARN16S ribosomal, PCR spécifique K. kingae
    • Ponction d'abcès sous-périosté → inoculation sur flacon d'hémoculture
    • Ponction osseuse métaphysaire
    • Prélèvement d'une porte d'entrée
    • Prélèvements profonds sous AG au bloc

Prise en charge

  • Drainage chirurgical :
    • Indispensable pour toute collection purulente
    • Ostéomyélite : drainage de l'abcès sous-périosté
    • Arthrite : évacuation du pus, lavage de l'articulation
    • Avec analyse bactériologique
  • Antibiothérapie urgente probabiliste parentérale
    • Efficace sur S. aureus et K. kingae
    • Amoxiclav ou céfamandole (C2G) ± gentamicine si sepsis sévère
    • Relais per os quand amélioration clinique et biologique (4-7 jours)
    • Durée totale : 1 mois
  • Antalgie efficace
  • Immobilisation articulaire en période douloureuse

Complications

  • Court terme : sepsis sévère, décès
  • Moyen terme : destruction du cartilage de croissance (épiphysiodèse)/séquelles articulaires

Boiterie non-fébrile

  • Raisonnement selon l'âge :
    • Marche → 3 ans : fracture sous-périostée du tibia, LCH, inégalité de longueur des membres
    • 3 - 10 ans : synovite aiguë transitoire de hanche, ostéochondrite primitive de hanche, traumatisme, tumeur, pathologie neuromusculaire
    • Adolescent : épiphysiolyse fémorale supérieure, traumatisme, pathologie rhumatismale

Fracture sous-périostée du tibia

  • Fréquente jusqu'à 3 ans
  • Traumatisme bénin en torsion : chute, pied pris dans les barreaux du lit
  • Diagnostic :
    • Boiterie d'esquive récente non-fébrile
    • Douleur à la torsion du membre
    • Radiographies :
      • Initialement normales
      • Parfois trait de fracture à peine visible en "cheveu d'ange"
      • Confirmation à 2-3 semaines : apposition périostée
  • Prise en charge : abstention thérapeutique, immobilisation 4 semaines si douleur persistante

Synovite aiguë transitoire

  • Arthrite réactionnelle
  • Diagnostic :
    • Clinique :
      • Garçon 3-5 ans, période hivernale, décours d'infection virale
      • Survenue brutale le matin, apyrexie/fébricule
      • Boiterie d'esquive, parfois d'équilibration
      • Limitation douloureuse de la rotation interne et de l'abduction de la hanche
    • Paraclinique :
      • Absence de syndrome inflammatoire biologique
      • RX bassin normales ou signes indirects épanchement
      • Echographie de hanche : épanchement intra-articulaire
  • Prise en charge :
    • Mise au repos
    • Décharge
    • Traitement antalgique
    • Mise en traction/ponction évacuatrice si douleur très intense
  • Evolution :
    • Favorable en quelques jours
    • Radiographie de contrôle à 1 mois : éliminer une ostéochondrite débutante
    • Information des parents
    • Persistance boiterie > 10 jours → scintigraphie osseuse pour éliminer une ostéochondrite

Ostéochondrite primitive de hanche

  • = Maladie de Legg-Perthes-Calvé, nécrose ischémique du noyau céphalique de l'épiphyse fémorale supérieure
  • Diagnostic :
    • Terrain : garçon 4-7 ans
    • Clinique :
      • Installation progressive, insidieuse
      • Boiterie d'équilibration, ↑ à l'effort et en fin de journée
      • Douleurs à la hanche ou au genou
      • Amyotrophie quadricipitale ipsilatérale
      • Limitation douloureuse de la RI et de l'abduction
    • Paraclinique :
      • Absence de syndrome inflammatoire biologique
      • RX bassin → 5 stades :
        • Initial : normale ou décollement sous-chondral (image en coup d'ongle)
        • Condensation du noyau épiphysaire
        • Fragmentation du noyau
        • Séquellaire : déformation en coxa plana
      • Scintigraphie : hypofixation lacunaire
      • IRM : hyperT1, hypoT2
  • Prise en charge :
    • But = prévenir les séquelles
    • Décharge : traction axiale continue, fauteuil roulant, appareillage en abduction
    • Ostéotomie de recentrage si perte de congruence cotyle/noyau fémoral
  • Evolution spontanément favorable 18-24 mois

Epiphysiolyse fémorale supérieure

  • Glissement non-traumatique de la tête fémorale en arrière, en bas et en dehors
  • 20% bilatérale
  • Diagnostic :
    • Terrain : garçon adolescent, surcharge pondérale
    • Forme stable :
      • Boiterie permanente, rotation externe du MI à la marche
      • Douleurs inguinales/projetées au genou
      • Limitation douloureuse RI/abduction
      • Abduction-RE automatique à la flexion de la hanche
    • Forme instable :
      • Impotence fonctionnelle complète hyperalgique
      • Membre en adduction/rotation externe
    • Paraclinique :
      • Absence de syndrome inflammatoire biologique
      • Radiographies bassin F+P :
        • Initiales : peuvent être normales, cartilage de croissance trop visible, diminution de hauteur de l'épiphyse, bascule postérieure sur le profil
        • Secondaires : ligne de Klein ne coupe plus la partie supéro-externe de l'EFS
  • Prise en charge :
    • Urgence thérapeutique
    • Arrêt de l'appui
    • Chirurgie : fixation in situ de la tête fémorale par vissage
  • Complications :
    • Nécrose de la tête fémorale
    • Raideur
    • Coxite laminaire
    • Arthrose précoce