299 : Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant

Objectifs

• Devant une boiterie ou un trouble de la démarche chez l’enfant :
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents

Démarche diagnostique

Clinique

• Identification de la boiterie :
  • Impossible avant l'âge de la marche, mais équivalences : attitude en abduction d'un MI, refus d'appui en position debout
  • Boiterie d'esquive : antalgique, esquive de l'appui du côté douloureux → inclinaison du tronc côté sain
  • Boiterie d'équilibration = boiterie d'épaule : inclinaison de l'épaule du côté pathologique et du bassin du côté opposé
• Interrogatoire :
  • ATCD : traumatismes périnatals, LCH, fractures, infections ostéo-articulaires, ATCD familiaux
  • Terrain : âge, sexe, IMC, drépanocytose, maladie neurologique/osseuse chronique, développement moteur
  • Contexte : traumatisme récent, fièvre, maladie infectieuse récente, AEG
• Examen orthopédique :
  • Caractérisation de la boiterie : côté, type (esquive/équilibration)
  • Siège de la douleur
  • Examen des articulations : mobilités actives/passives, épanchement, inflammation en regard
  • Examen des segments osseux : point douloureux, hématome, recherche de douleur provoquée à la torsion, inégalité de longueur, amyotrophie
  • Examen du rachis : raideur rachidienne, refus de la position assise, douleur à la palpation des épineuses
• Examen général :
  • Recherche d'arguments pour une urgence : sepsis sévère, syndrome tumoral (HSMG, ADP)
  • Examen neuromusculaire : marche T/P, ROT, FMS, amyotrophie
  • Examen cutané : ecchymose/hématome, porte d'entrée
• Diagnostics différentiels :
  • Psoïtis → causes chirurgicales
  • Polypnée fébrile → pneumopathie aiguë

Paraclinique

• Examens systématiques :
  • Hémogramme, CRP
  • Imagerie : bassin de face, 2 hanches en profil de Lauenstein, échographie de hanche (épanchement ?)
• Examens ciblés :
  • Contexte fébrile :
    • Hémocultures, prélèvement porte d'entrée
    • Echographie ostéo-articulaire : épanchement articulaire, abcès sous-périosté
    • Ponction articulaire ou métaphysaire (sous AG, si suspicion forte)
  • Boiterie non-fébrile et bilan de base normal : scintigraphie/IRM osseuse

Etiologie

Boiterie fébrile

• Redouter une infection ostéo-articulaire
• Voie hématogène
• Types d'atteinte :
  • Atteinte directe de l'os : ostéomyélite aiguë
  • Atteinte de la synoviale : arthrite aiguë septique, primitive ou secondaire à une ostéomyélite (=ostéoarthrite)
• Facteurs de risque : drépanocytose, enfant en USI, porteur de prothèse
• Germes :
  • A tout âge : Staphylococcus aureus
  • Enfant < 3 ans : Kingella kingae, streptocoque A, pneumocoque
  • Jeune nourrisson : E. coli, streptocoque B
  • Drépanocytaire : Salmonella sp.

Diagnostic positif

• Ostéomyélite aiguë :
  • Cliniquement :
    • Jeune enfant
    • Survenue brutale, fièvre élevée, sepsis
    • Le plus souvent, extrémité inférieure du fémur/supérieure du tibia
    • Appui douloureux, gonflement, rougeur localisée
    • Palpation métaphysaire douloureuse, douleur intense pseudofracturaire
  • Imagerie :
    • Radiographies osseuses initiales normales
    • Echographie : abcès sous-périosté
    • Scintigraphie au ^99mTc : hyperfixation métaphysaire
    • IRM : hypoT1, hyperT2, zone métaphysaire
• Arthrite septique :
  • Cliniquement :
    • Enfant jeune
    • Survenue brutale, fièvre élevée, sepsis
    • Genou et hanche +++
    • Appui douloureux, gonflement de l'articulation
    • Douleur à la mobilisation de l'articulation, épanchement
    • Métaphyses indolores à la palpation
  • Imagerie :
    • Radiographies osseuses initiales : pas d'atteinte osseuse, signes indirects d'épanchement (élargissement de l'interligne, épaississement des parties molles)
    • Echographie : épanchement intra-articulaire

Confirmation

• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Aucun examen inutile ne doit retarder la prise en charge
• Prélèvements bactériologiques en urgence :
  • Bilan inflammatoire
  • 2 séries d'hémocultures
  • Prélèvement de liquide articulaire : GB > 50 000/mm³, PNN altérés, culture, PCR ARN16S ribosomal, PCR spécifique K. kingae
  • Ponction d'abcès sous-périosté → inoculation sur flacon d'hémoculture
  • Ponction osseuse métaphysaire
  • Prélèvement d'une porte d'entrée
  • Prélèvements profonds sous AG au bloc

Prise en charge

• Drainage chirurgical :
  • Indispensable pour toute collection purulente
  • Ostéomyélite : drainage de l'abcès sous-périosté
  • Arthrite : évacuation du pus, lavage de l'articulation
  • Avec analyse bactériologique
• Antibiothérapie urgente probabiliste parentérale
  • Efficace sur S. aureus et K. kingae
  • Amoxiclav ou céfamandole (C2G) ± gentamicine si sepsis sévère
  • Relais per os quand amélioration clinique et biologique (4-7 jours)
  • Durée totale : 1 mois
• Antalgie efficace
• Immobilisation articulaire en période douloureuse

Complications

• Court terme : sepsis sévère, décès
• Moyen terme : destruction du cartilage de croissance (épiphysiodèse)/séquelles articulaires

Boiterie non-fébrile

• Raisonnement selon l'âge :
  • Marche → 3 ans : fracture sous-périostée du tibia, LCH, inégalité de longueur des membres
  • 3 - 10 ans : synovite aiguë transitoire de hanche, ostéochondrite primitive de hanche, traumatisme, tumeur, pathologie neuromusculaire
  • Adolescent : épiphysiolyse fémorale supérieure, traumatisme, pathologie rhumatismale