296 : Aménorrhée

Objectifs

• Devant une aménorrhée, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

Aménorrhée primaire

• Absence de ménarche chez une fille de plus de 16 ans

Démarche diagnostique

Interrogatoire

• Age +++
• ATCD personnels médicaux (infectieux, endocriniens, chimiothérapie), chirurgicaux (du petit bassin ++)
• ATCD gynécologiques : activité sexuelle, possibilité d'une grossesse
• ATCD familiaux : âge de la puberté chez les parents
• Prise médicamenteuse (neuroleptiques+++)
• Signes fonctionnels associés : anosmie, céphalées, troubles visuels, galactorrhée, douleurs pelviennes cycliques
• Contexte nutritionnel et psychologique

Examen physique

• Général : poids, taille, BMI, courbe de croissance
• Recherche d'une dysmorphie (Turner...)
• Evaluation des caractères sexuels secondaires, stade de Tanner : pilosité, développement mammaire
• Recherche de signes d'hyperandrogénie : hirsutisme, acné
• Examen gynécologique (attention si vierge) :
  • Inspection des OGE → pilosité, signes de virilisation, examen de l'hymen
  • Examen au spéculum de vierge : existence du vagin et du col de l'utérus
  • Examen des seins bilatéral et comparatif avec recherche de galactorrhée

Paraclinique

• En l'absence de caractères sexuels secondaires → Age osseux (RX main + poignet gauche)
• Courbe de température si les caractères secondaires sont présents
• Echographie pelvienne : visualisation et mesure de l'utérus et des annexes
• Dosages hormonaux : FSH, LH, estradiol, prolactine
• hCG au moindre doute
• Examens de seconde intention :
  • Tests olfactifs
  • Dosages hormonaux : testostérone, 17-OH-Progestérone, DHEAS
  • IRM hypophysaire
  • Caryotype

Etiologie

• Premier élément d'orientation = Présence ou non des caractères sexuels secondaires

Absence de caractères sexuels secondaires

• = Retard pubertaire
• Simple ou impubérisme organique
• Estradiol systématiquement bas, gonadotrophines distinguent les causes centrales et périphériques

Hypogonadisme hypergonadotrope

• Causes périphériques → LH et FSH ↑↑, impubérisme
• Causes constitutionnelles :
  • Dysgénésie gonadique dans le carde d'une anomalie chromosomique : syndrome de Turner (45 X0) +++
  • Autres dysgénésies gonadiques d'origine génétique (ex : femme 46 XY avec absence de gêne SRY)
• Causes acquises :
  • Chimiothérapie (agents alkylants +++)
  • Radiothérapie pelvienne

Hypogonadisme hypogonadotrope

• FSH et LH normales ou ↓↓

Causes congénitales

• Origine génétique
• Syndrome de Kallman-De Morsier : anosmie + hypogonadisme hypogonadotrope par anomalie de migration des neurones à GnRH vers l'hypothalamus
• Causes familiales ou sporadiques : syndrome de résistance aux androgènes (testicule féminisant, récessif lié à l'X), syndrome de Prader-Willi

Causes acquises

• Tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire :
  • Cranioparyngiome +++, adénome hypophysaire, lésion infiltrative/inflammatoire (sarcoïdose, tuberculose)
  • Soit par hyperprolactinémie (par prolactinome ou de déconnexion), soit par déficit gonadotrope lésionnel
• Toute cause d'hyperprolactinémie :
  • Tumeur hypothalamo-hypophysaire
  • Iatrogène par prise de neuroleptiques +++
  • Hypothyroïdie sévère
• Radiothérapie encéphalique

Causes fonctionnelles

• Troubles alimentaires, notamment l'anorexie
• Hypercorticisme (Cushing ou iatrogène)
• Malabsorption (maladie cœliaque, Crohn)
• Maladie chronique : insuffisance rénale, maladie cardio-respiratoire

Retard pubertaire simple

• Cause la plus fréquente mais diagnostic d'élimination
• Elements évocateurs :
  • ATCD familiaux de retard pubertaire
  • Ralentissement statural modéré et progressif (pas de cassure de courbe)
  • Absence de démarrage pubertaire
  • Examen clinique normal (pas d'anosmie, pas de troubles visuels, pas d'HTIC, pas d'autres déficits hormonaux)
  • Age osseux < âge chronologique < 11 ans
• Biologie : FSH et LH basses, PRL normale, test de stimulation à la LHRH positif
• Echographie pelvienne : normale avec caractéristiques prépubertaires
• Selon le contexte, discuter IRM hypothalamo-hypophysaire pour éliminer une cause haute
• Rassurer la patiente et les parents sur un retard simple, avec une puberté future normale
• Prise en charge :
  • Abstention thérapeutique
  • Ou traitement hormonal estroprogestatif pour pallier les difficultés psychologiques

Caractères sexuels secondaires normaux

Anomalies utéro-vaginales

• Fréquentes dans ce contexte
• Courbe de température normale, biphasique
• Imperforation de l'hymen :
  • Fausse aménorrhée avec hématocolpos et hématométrie
  • Douleurs pelviennes cycliques
  • Diagnostic clinique : bombement de l'hymen, palpation de l'hématocolpos
  • Confirmation échographique
  • Traitement chirurgical : incisions radiaires de l'hymen
• Cloison vaginale transverse :
  • Tableau similaire à une imperforation hyménéale
  • Cliniquement : vagin court, col utérin non-visible
  • Diagnostic échographique (hématocolpos + hématométrie + absence d'anomalie anatomique)
  • Traitement chirurgical : exérèse de la cloison
• Aplasie vaginale :
  • Vagin absent, mais les organes génitaux internes sont présents normalement
  • Traitement chirurgical : création d'une cavité vaginale
• Syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser :
  • Aplasie vaginale et utérine mais trompes et ovaires normaux
  • Rechercher une malformation rénale associée
  • Caryotype normal

Tuberculose génitale prépubertaire

• Rarissime
• Aménorrhée due à une synéchie utérine totale
• Courbe de température biphasique
• Diagnostic par hystéroscopie avec biopsies d'endomètre
• Traitement médical par antituberculeux
• Mauvais pronostic car synéchie rarement réversible

Signes d'hyperandrogénie

• Origine ovarienne ou surrénalienne
• Hyperplasie congénitale des surrénales :
  • Bloc enzymatique incomplet en 21-hydroxylase de révélation tardive
  • Augmentation de la 17-OH-Progestérone en base et après Synacthène
• SOPK
• Cause tumorale :
  • Signes de virilisation importants, d'apparition récente
  • Tumeurs ovariennes ou surrénaliennes (corticosurrénalome)

Aménorrhée secondaire

• Absence de règles depuis plus de 3 mois chez une femme jusque-là normalement réglée
• Plus fréquente que l'aménorrhée primaire

Démarche diagnostique

Interrogatoire

• ATCD généraux
• ATCD gynécologiques : accouchement, avortement spontané, IVG (curetage ++), infections génitales, chirurgie
• ATCD familiaux de ménopause précoce, de maladie génétique, de maladies auto-immunes
• Historique des règles : âge de la ménarche, caractéristiques des cycles antérieurs, mode d'installation de l'aménorrhée (brutalement ou après spanioménorrhée)
• Prise médicamenteuse (neuroleptiques, contraception)
• Mode de vie : régime alimentaire, (sur)activité sportive, choc psycho-affectif récent
• Signes fonctionnels associés : perte/prise de poids, douleurs, signes de carence estrogénique (bouffées de chaleur ++), galactorrhée, signes d'hyperandrogénie

Examen physique

• Général : poids, taille, BMI
• Examen gynécologique :
  • Spéculum, TV, seins
  • Recherche de : masse latéro-utérine, galactorrhée
• Signes d'imprégnation estrogénique : trophicité vaginale, glaire cervicale
• Signes d'hyperandrogénie (hirsutisme, acné)

Paraclinique

Première intention

• hCG systématique
• Courbe de température sur 3 mois
• Test aux progestatifs : progestatif (Duphaston) pendant 10 jours :
  • Permet de rechercher une imprégnation estrogénique car la progestérone n'a d'action que sur l'endomètre imprégné
  • Si hémorragie de privation à l'arrêt du traitement → Témoigne d'une sécrétion estrogénique suffisante
• Bilan hormonal : LH, FSH, estradiol, prolactine
• Echographie pelvienne notamment en cas de cause basse évoquée

Seconde intention

• Bilan hormonal en cas de signes d'hyperandrogénie : testostérone totale, sulfate de DHEA, 17-OH-Progestérone
• IRM hypothalamo-hypophysaire, notamment si FSH normale ou basse ou PRL ↑

Etiologie

Causes périphériques

Origine utérine

• Evoquée devant :
  • ATCD gynéco-obstétricaux (chirurgie endo-utérine +++)
  • Test au progestatif négatif
  • Courbe thermique biphasique
  • Dosages hormonaux normaux
  • ± douleurs pelviennes cycliques
• Diagnostic sera affirmé par l'échographie et l'hystéroscopie

Synéchie utérine

• Accolement entre les parois utérines
• Compliquant un geste traumatique endo-utérin +++, exceptionnellement une tuberculose génitale
• Traitement (difficile) par hystéroscopie

Sténose cicatricielle du col utérin

• Secondaire à un traumatisme local (conisation +++)
• Obstacle complet à l'écoulement de sang → hématométrie + douleurs pelviennes cycliques
• Diagnostic échographique
• Traitement chirurgical de dilatation cervicale

Iatrogène

• Contraception par progestatif seul (Cerazette ou DIU à la progestérone)
• Due à une atrophie de l'endomètre
• Bilan diagnostique inutile sauf hCG éventuellement

Origine ovarienne

Insuffisance ovarienne précoce

• Survenue de la ménopause avant 40 ans
• Epuisement prématuré de la réserve folliculaire (parfois d'origine génétique, ex : X fragile)
• Diagnostic :
  • Souvent, ATCD familiaux de ménopause précoce
  • Signes de carence estrogénique : bouffées de chaleur ++
  • Test au progestatif négatif
  • Courbe thermique monophasique
  • Hypogonadisme hypergonadotrope → FSH ↑↑, estradiol ↓↓
  • Echographie pelvienne : atrophie de l'endomètre, absence de petits follicules antraux de réserve au niveau ovarien
• Causes :
  • Génétiques (ex : X fragile)
  • Iatrogène : ovariectomie, chimiothérapie, radiothérapie pelvienne
  • La plupart du temps, inconnue
• Traitement : substitution hormonale

Syndrome des ovaires polykystiques

• Hyperactivité sécrétoire avec synthèse d'androgènes à l'origine d'un surrecrutement folliculaires mais absence de sélection de follicule dominant
• + Insulinorésistance et hyperinsulinisme
• Diagnostic par critères de Roterdam 2003 (au moins 2/3):
  • Anovulation ou oligoanovulation → aménorrhée ou spanioménorrhée
  • Hyperandrogénie clinique ou biologique
  • Echographie pelvienne : ≥ 12 petits follicules < 10 mm / ovaire, disposés en couronne
• Signes associés :
  • Morphotype : obésité gynoïde
  • Syndrome métabolique
  • Test au progestatif positif
  • Bilan hormonal normal, androgènes augmentés

Autres

• Exceptionnels
• Hypoplasie ovarienne
• Syndrome des ovaires résistants aux gonadotrophines

Causes centrales

Origine hypophysaire

Hyperprolactinémie

• Aménorrhée + galactorrhée
• Impose une IRM hypothalamo-hypophysaire sauf cause iatrogène évidente
• Causes :
  • Adénome à prolactine : traitement médical (agonistes dopaminergiques) ou chirurgical (résection transsphénoïdale)
  • Hyperprolactinémie de déconnexion : par compression de la tige pituitaire par une autre tumeur hypophysaire
  • Hyperprolactinémie non-tumorale : causes iatrogènes (neuroleptiques, opiacés, ATD), hypothyroïdie périphérique, fonctionnelle (= idiopathique), allaitement

Tumeurs hypophysaires

• Inhibition de la fonction gonadotrope par compression ou destruction par une tumeur
• Rechercher un syndrome tumoral (céphalées, hémianopsie bitemporale) associé
• Diagnostic à l'IRM hypothalamo-hypophysaire

Syndrome de Sheehan

• Rare
• Nécrose ischémique de l'anté-hypophyse secondaire à un choc hémorragique, souvent dans le cadre d'une hémorragie de la délivrance
• Tableau d'insuffisance hypophysaire globale : insuffisance corticotrope, lactotrope (absence de montée laiteuse), gonadotrope (absence de retour de couches) et thyréotrope
• Traitement : hormonothérapie substitutive

Hypophysite auto-immune

• Céphalées frontales + troubles du cycle ± galactorrhée
• Diagnostic évoqué sur l'IRM hypothalamo-hypophysaire : hypophyse augmentée de volume, hyperintense, hétérogène, sans adénome
• Absence d'anticorps spécifiques

Origine hypothalamique

• Due à une diminution de la pulsatilité de sécrétion de GnRH
• Cause la plus fréquente
• Causes :
  • Aménorrhée post-pilule : classique mais discutée
  • Aménorrhée psychogène : suite à un choc psycho-affectif, bilan étiologique normal (diagnostic d'élimination)
  • Aménorrhée des sportives de haut niveau liée à une diminution de la masse grasse
  • Anorexie mentale

Autres causes

• Endocriniennes :
  • Hypothyroïdie sévère
  • Maladie de Cushing
  • Maladie d'Addison
• Pathologie générale sévère : cirrhose, cancer, tuberculose