28 : Interruption volontaire de grossesse : Différence entre versions

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*Préciser les complications et les répercussions de l’interruption volontaire de grossesse
 
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= Conditions de réalisation<ref name="Recos ANAES 2001 IVG">[http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-04/ivg_2001_-_recommandations_revues_2010_2011-04-28_15-29-11_241.pdf Recommandations ANAES 2001 : Interruption volontaire de grossesse jusqu'à 14 semaines]</ref> =
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*Dans une structure de santé agréée ou auprès d'un praticien ayant conclu des accords avec une structure agréée
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*Après 12 SA, dans une structure disposant d'un plateau technique chirurgical
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*Rendez-vous doit être obtenu dans les 5 jours suivant la demande
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*Ligne téléphonique dédiée nécessaire
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*Réalisation ambulatoire ou en HDJ
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*Remboursement : PEC à 80% (patiente ne paie que le ticket modérateur) ; 100% si mineure ou CMU
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*Mineures non-émancipées : autorisation nécessaire d'un des deux parents ou du représentant légal, ou accompagnement par une personne majeure de son choix (accompagnement mais responsabilité non-engagée)
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== Consultations ==
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*Première consultation :
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**Confirmer la grossesse et déterminer l'âge gestationnel (examen gynécologique complet ± hCG ± échographie obstétricale
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**Exclure une GEU
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**Informer sur les méthodes, les risques, le choix entre anesthésie générale et locale en cas de méthode chirurgicale
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**Documents d'information écrits
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**'''Information sur les IST et sur la contraception future'''
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**'''S'assurer que la patiente dispose de deux déterminations de groupe sanguin + Rhésus et RAI'''
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**Remise de certificat de première consultation
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*'''Délai de réflexion obligatoire''' : 1 semaine, sauf entre 12 et 14 SA = procédure d'urgence → 2 jours
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*Proposer un entretien social :
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**Information, soutien et écoute
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**'''Obligatoire pour les mineures''' → délivrance d'une attestation
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*Deuxième consultation :
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**Confirmation de la volonté d'IVG + consentement signé
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**Si technique médicamenteuse → Prise de mifépristone
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**Proposer un dépistage des IST et un FCU si non-fait
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= Techniques =
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== Délais<ref name="Recos ANAES 2001 IVG"/> ==
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*Jusqu'à 7 SA :
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**Deux techniques utilisables selon désir de la patiente
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**Risque d'échec de la technique chirurgicale maximal à ce moment, mais moins élevé que le risque d'échec médical
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**Deux techniques utilisables
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**Pour la techniques chirurgicale chez la nullipare → Dilatation du col par Mifépristone ''per os'' 48 heures avant
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*10 à 12 SA :
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**Technique chirurgicale avec préparation cervicale par Mifépristone ''per os'' 48h avant
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*13-14 SA :
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**Technique chirurgicale uniquement, aspiration ± pinces
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**Avec préparation cervicale
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**« L'utilisation éventuelle de l'anesthésie locale demande une très bonne maîtrise de la technique de dilatation et évacuation »<ref name="Recos ANAES 2001 IVG"/>
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== Technique médicale<ref name="Recos HAS 2010 IVG médicamenteuse">[http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-04/ivg_methode_medicamenteuse_-_argumentaire_-_mel_2011-04-28_11-39-33_198.pdf Recommandations HAS 2010 : Interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse]</ref> ==
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*Association d'un antiprogestérone = Mifépristone + une prostaglandine :
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**Misoprostol ''per os''
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**Géméprost par voie vaginale, uniquement en milieu hospitalier et donnant davantage de douleurs
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*< 7 SA → Séquence recommandée = Mifépristone + Misoprostol ''per os'' 48h plus tard ; réalisable par un médecin en ville
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*7 à 9 SA → Séquence recommandée = Mifépristone + Géméprost par voie vaginale 48h plus tard ; uniquement en établissement de santé
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*Prise de Mifépristone à la deuxième consultation, puis :
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**Si < 7 SA → Prise de misoprostol se fait soit lors d'une consultation à 48h, soit à domicile
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**Si > 7 SA → Prise de géméprost lors d'une consultation à 48h
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**Dans tous les cas, importance de l'analgésie → Recommandations = 1 palier 1 type AINS + 1 palier 2 (Paracétamol + codéine ou Tramadol)
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*Prescription de la contraception, à débuter dès la prise de prostaglandine si contraception hormonale
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*'''Prévention de l'incompatibilité Rhésus''' : γ-globulines anti-D IM dans les 72h suivant la survenue du saignement
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*Fréquence des nausées et vomissements avec le Misoprostol → Possibilité de prescrire un antiémétique
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*Insister sur l'importance de la consultation de contrôle (échecs fréquents)
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== Technique chirurgicale<ref name="Recos ANAES 2001 IVG"/> ==
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*Dilatation du col et évacuation du contenu utérin dans des conditions d'asepsie strictes
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*Contrôle visuel du produit d'aspiration, examen anatomo-pathologique si suspicion d'anomalie type môle hydatiforme
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*Anesthésie locale ou générale
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*'''Surveillance post-opératoire'''
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= Suivi et complications =
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== Complications ==
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*Plus le terme est avancé, plus le risque de complication augmente
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*De la technique médicale :
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**Effets secondaires des prostaglandines : fébricule, nausées, vomissements, diarrhée
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**Hémorragie
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**Infections (rares)
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**Echec
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**Séquelles psychoaffectives
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*De la technique chirurgicale :
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**Immédiates :
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***'''Complications de l'anesthésie'''
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***'''Perforation utérine''' avec risque de perforation digestive, d'infection pelvienne, de péritonite, d'hémopéritoine
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***Hématométrie
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***Malaise vagal
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***Déchirures du col
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*Précoces :
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***'''Hémorragies'''
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***'''Echec''' rare
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***'''Infections''' : endométrite, salpingites... → Antibiothérapie possible dans les situations à risque, possibilité de dépistage de ''C. trachomatis'' par PCR si FdR d'IST
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***Rétention de débris trophoblastiques
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**Tardives
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***'''Altérations de la fertilité''' : synéchies endo-utérines, béance cervico-isthmique, risque de GEU
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***Séquelles psychoaffectives
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== Suivi ==
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*Fiche d'information sur les suites normales d'une IVG remise à la patiente
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*Contraception commencée le jour-même (méthode médicamenteuse) ou le lendemain (méthode chirurgicale) si hormonale
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*Pose de DIU à la visite de contrôle si désiré
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*Consultation de contrôle post-IVG (2 semaines après) conseillée mais non-obligatoire → vérifier la vacuité utérine, l'arrêt des saignements et l'absence d'infection
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*Evaluer le retentissement psychoaffectif
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*'''Déclaration obligatoire de toute IVG'''
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= Sources =
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[[Category:Gynécologie - Obstétrique]]
 
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[[Category:Module 2 : De la conception à la naissance]]
 
[[Category:Module 2 : De la conception à la naissance]]

Version du 22 juillet 2013 à 10:24

Objectifs

  • Préciser les modalités réglementaires
  • Argumenter les principes des techniques proposées
  • Préciser les complications et les répercussions de l’interruption volontaire de grossesse

Conditions de réalisation[1]

  • Dans une structure de santé agréée ou auprès d'un praticien ayant conclu des accords avec une structure agréée
  • Après 12 SA, dans une structure disposant d'un plateau technique chirurgical
  • Rendez-vous doit être obtenu dans les 5 jours suivant la demande
  • Ligne téléphonique dédiée nécessaire
  • Réalisation ambulatoire ou en HDJ
  • Remboursement : PEC à 80% (patiente ne paie que le ticket modérateur) ; 100% si mineure ou CMU
  • Mineures non-émancipées : autorisation nécessaire d'un des deux parents ou du représentant légal, ou accompagnement par une personne majeure de son choix (accompagnement mais responsabilité non-engagée)

Consultations

  • Première consultation :
    • Confirmer la grossesse et déterminer l'âge gestationnel (examen gynécologique complet ± hCG ± échographie obstétricale
    • Exclure une GEU
    • Informer sur les méthodes, les risques, le choix entre anesthésie générale et locale en cas de méthode chirurgicale
    • Documents d'information écrits
    • Information sur les IST et sur la contraception future
    • S'assurer que la patiente dispose de deux déterminations de groupe sanguin + Rhésus et RAI
    • Remise de certificat de première consultation
  • Délai de réflexion obligatoire : 1 semaine, sauf entre 12 et 14 SA = procédure d'urgence → 2 jours
  • Proposer un entretien social :
    • Information, soutien et écoute
    • Obligatoire pour les mineures → délivrance d'une attestation
  • Deuxième consultation :
    • Confirmation de la volonté d'IVG + consentement signé
    • Si technique médicamenteuse → Prise de mifépristone
    • Proposer un dépistage des IST et un FCU si non-fait

Techniques

Délais[1]

  • Jusqu'à 7 SA :
    • Deux techniques utilisables selon désir de la patiente
    • Risque d'échec de la technique chirurgicale maximal à ce moment, mais moins élevé que le risque d'échec médical
  • 8-9 SA :
    • Deux techniques utilisables
    • Pour la techniques chirurgicale chez la nullipare → Dilatation du col par Mifépristone per os 48 heures avant
  • 10 à 12 SA :
    • Technique chirurgicale avec préparation cervicale par Mifépristone per os 48h avant
  • 13-14 SA :
    • Technique chirurgicale uniquement, aspiration ± pinces
    • Avec préparation cervicale
    • « L'utilisation éventuelle de l'anesthésie locale demande une très bonne maîtrise de la technique de dilatation et évacuation »[1]

Technique médicale[2]

  • Association d'un antiprogestérone = Mifépristone + une prostaglandine :
    • Misoprostol per os
    • Géméprost par voie vaginale, uniquement en milieu hospitalier et donnant davantage de douleurs
  • < 7 SA → Séquence recommandée = Mifépristone + Misoprostol per os 48h plus tard ; réalisable par un médecin en ville
  • 7 à 9 SA → Séquence recommandée = Mifépristone + Géméprost par voie vaginale 48h plus tard ; uniquement en établissement de santé
  • Prise de Mifépristone à la deuxième consultation, puis :
    • Si < 7 SA → Prise de misoprostol se fait soit lors d'une consultation à 48h, soit à domicile
    • Si > 7 SA → Prise de géméprost lors d'une consultation à 48h
    • Dans tous les cas, importance de l'analgésie → Recommandations = 1 palier 1 type AINS + 1 palier 2 (Paracétamol + codéine ou Tramadol)
  • Prescription de la contraception, à débuter dès la prise de prostaglandine si contraception hormonale
  • Prévention de l'incompatibilité Rhésus : γ-globulines anti-D IM dans les 72h suivant la survenue du saignement
  • Fréquence des nausées et vomissements avec le Misoprostol → Possibilité de prescrire un antiémétique
  • Insister sur l'importance de la consultation de contrôle (échecs fréquents)

Technique chirurgicale[1]

  • Dilatation du col et évacuation du contenu utérin dans des conditions d'asepsie strictes
  • Contrôle visuel du produit d'aspiration, examen anatomo-pathologique si suspicion d'anomalie type môle hydatiforme
  • Anesthésie locale ou générale
  • Surveillance post-opératoire

Suivi et complications

Complications

  • Plus le terme est avancé, plus le risque de complication augmente
  • De la technique médicale :
    • Effets secondaires des prostaglandines : fébricule, nausées, vomissements, diarrhée
    • Hémorragie
    • Infections (rares)
    • Echec
    • Séquelles psychoaffectives
  • De la technique chirurgicale :
    • Immédiates :
      • Complications de l'anesthésie
      • Perforation utérine avec risque de perforation digestive, d'infection pelvienne, de péritonite, d'hémopéritoine
      • Hématométrie
      • Malaise vagal
      • Déchirures du col
  • Précoces :
      • Hémorragies
      • Echec rare
      • Infections : endométrite, salpingites... → Antibiothérapie possible dans les situations à risque, possibilité de dépistage de C. trachomatis par PCR si FdR d'IST
      • Rétention de débris trophoblastiques
    • Tardives
      • Altérations de la fertilité : synéchies endo-utérines, béance cervico-isthmique, risque de GEU
      • Séquelles psychoaffectives

Suivi

  • Fiche d'information sur les suites normales d'une IVG remise à la patiente
  • Contraception commencée le jour-même (méthode médicamenteuse) ou le lendemain (méthode chirurgicale) si hormonale
  • Pose de DIU à la visite de contrôle si désiré
  • Consultation de contrôle post-IVG (2 semaines après) conseillée mais non-obligatoire → vérifier la vacuité utérine, l'arrêt des saignements et l'absence d'infection
  • Evaluer le retentissement psychoaffectif
  • Déclaration obligatoire de toute IVG


Sources

  1. ↑ 1,0, 1,1, 1,2 et 1,3 Recommandations ANAES 2001 : Interruption volontaire de grossesse jusqu'à 14 semaines
  2. ↑ Recommandations HAS 2010 : Interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse
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